Посмертная диагностика «старого» разрыва правого купола диафрагмы, явившегося причиной смерти

Publication in electronic media: 19.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/541
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

В.А. Башмаков, В.А. Ганков, М.В. Гарколь

г. Барнаул

В медицинской практике встречаются случаи посттравматических грыж левого купола диафрагмы с частичным перемещением органов живота через дефект диафрагмы в левую плевральную полость. Такими органами могут быть часть желудка или часть кишечника, которые, попадая в плевральную полость, сдавливают легкое, симулируя симптомы различных заболеваний дыхательной системы. Нередко основную причину развившегося болезненного состояния, симптомами которого являются боль в левом боку и дыхательная недостаточность, бывает довольно трудно заподозрить, и, следовательно, своевременно и правильно диагностировать. Однако у хирургов при дифференциальной диагностике заболеваний левого лёгкого и органов брюшной полости имеется настороженность в исключении повреждения левого купола диафрагмы с ненормальным анатомическим расположением органов живота. Поэтому проведение рентгенографии желудка с контрастом и фиброгастроскопия позволяют установить верный диагноз.

В отличие от левосторонних грыж диафрагмы, грыжи правого её купола встречаются несравненно реже, и поэтому представляют ещё большие трудности в своевременной диагностике.

Один такой редкий случай мы считаем необходимым проанализировать с точки зрения тактики хирургического лечения и в конечном итоге установления причины наступления смерти больной.

Больная Г., 48-ми лет, в ноябре 2010 года поступила в хирургическое отделение многопрофильной городской больницы с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, частый жидкий стул, что явилось основанием поставить предварительный диагноз «Пищевая токсикоинфекция». При аускультации дыхания в правом легком не прослушивалось, на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечено высокое стояние правого купола диафрагмы; выявлены признаки выраженного растяжения желудка и высокой тонкокишечной непроходимости. При диагностической лапаротомии обнаружены «перерастянутый» желудок, так что его большая кривизна располагалась в гипогастральной области, и резко расширенная тонкая кишка. С помощью назогастрального зонда из полости желудка удалено большое количество газов и жидкости, после чего он значительно уменьшился в размерах, при ревизии брюшной полости какой-либо патологии не найдено. Через 11 дней после операции больная с улучшением была выписана домой с окончательным клиническим диагнозом «Острое расширение желудка».

На шестой день после стационарного лечения больная умерла дома. При судебно-медицинском исследовании трупа на передней брюшной стенке обнаружена заживающая послеоперационная рана. В правом куполе диафрагмы имелся неправильно-овальной формы дефект, размером 10х8см, через который 2/3 желудка проникали в правую плевральную полость. Желудок резко вздут и увеличен в размерах. Петли тонкого и толстого кишечника также значительно вздуты. Также в правой плевральной полости располагалась печень, обращённая нижней поверхностью вверх. Правое легкое резко уменьшено в размерах, поджато к корню со смещением средостения влево. Между нижней долей правого легкого и печенью имелась прочная спайка, не разделявшаяся тупым путем, шириной до 1см, толщиной до 0,2см. После извлечения органов брюшной полости из правой плевральной полости в правом куполе диафрагмы обнаружено отверстие с неровными крупноволнистыми утолщенными белесоватыми краями. Высота расположения купола диафрагмы справа на уровне 4-го ребра, слева на уровне 6-го ребра. Кроме этого, найдены консолидированные переломы 7-8 рёбер справа по средней подмышечной линии.

Из представленной следственными органами медицинской документации выяснено следующее.

Гр-ка Г. в марте-апреле 2002 года, в течение 35 дней, находилась на лечении в травматологическом отделении после полученной травмы внутри салона автомобиля при дорожно-транспортном происшествии. В период нахождения в стационаре у потерпевшей была диагностирована закрытая черепно-мозговая травма в виде ушиба головного мозга средней степени, двустороннего перелома нижней челюсти, а также перелом 7-го ребра справа. После стабилизации посттравматических неврологических расстройств больная была выписана для дальнейшего долечивания в амбулаторных условиях.

Судя по записям в амбулаторной карте, больная систематически наблюдалась врачом-неврологом, в связи с последствиями черепно-мозговой травмы. Однако, начиная с июля 2003 года, стали превалировать жалобы на одышку при физической нагрузке, боли в груди при дыхании. Обследование и лечение в терапевтическом отделении с диагнозом «Экссудативный плеврит справа неясной этиологии» положительных результатов не дали. При обследовании в хирургическом отделении была заподозрена «организовавшаяся гематома» и установлен диагноз «Посттравматический фиброторакс», но оперативное лечение было отложено и больная направлена на госпитализацию в неврологическое отделение. Далее состояние больной постепенно ухудшалось, и она периодически проходила стационарное и амбулаторное лечение с диагнозом «Осумкованный плеврит справа» (2004год); в феврале 2007 года с диагнозом «Внебольничная пневмония нижней доли справа, затяжное течение; экссудативный плеврит справа».

Таким образом, несмотря на неоднократные обследования больной и в терапевтических, и хирургических стационарах, при наличии симптомов выраженной дыхательной недостаточности основная патология в виде грыжи правой половины диафрагмы была не распознана, даже в момент диагностической лапаротомии при ревизии органов брюшной полости в период последней госпитализации больной.

Смерть больной Г. в данном случае наступила в результате не диагностированной тупой травмы живота в виде разрыва правого купола диафрагмы, осложнившейся грыжей диафрагмы с перемещением печени и большей части желудка в правую плевральную полость со сдавлением лёгкого и смещением средостения.

При своевременной диагностике этой патологии и адекватном хирургическом лечении в данном случае можно было ожидать благоприятного исхода.