Смерть при тупой травме шеи

Publication in electronic media: 12.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/496
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

А.Б. Шадымов, О.А. Шепелев

г. Барнаул

В настоящих Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в ряду опасных для жизни повреждений указана травма рефлексогенных зон с перечислением областей воздействия (пункт 6.1.27., области гортани, каротидных синусов, солнечного сплетения, наружных половых органов) при условии наличия клинических и морфологических данных. В экспертной практике наблюдаются случаи внезапной смерти, которую определяют как «рефлекторная остановка сердца». Такой вид смерти еще называют «рефлекторной смертью». Ее связывают с раздражением блуждающего нерва и его ветвей во время операции на трахее, легких, сердце, желудочно-кишечном тракте. Такое воздействие на сердце относят висцеро-кардиальным рефлексам. Кроме многочисленных клинических описаний этих случаев имеется судебно-медицинская трактовка подобного наступления смерти.

По данным Ю.И. Соседко, (1996) смерть от внезапной остановки сердца в результате травмы шеи тупыми предметами наблюдалась в 15,5% от всех наблюдений. Травма была причинена различными предметами: кулаком, ребром ладони, ногой, в результате удара о край шкафа, бортик бетонной плиты, при падении с высоты, от удара деталью бетономешалки. Отмечено, что после получения травмы шеи все пострадавшие в течение нескольких секунд или минут теряли сознание, бледнели, медленно оседали. Зрачки расширялись. Дыхание становилось хриплым, неровным, «булькающим», появлялась пена из полости рта. Сделан вывод, что в основе патогенеза наступления смерти здесь лежит следующий механизм: раздражение рефлексогенных зон резко повышает тонус блуждающих нервов (особенно правого) и при быстром угнетении функции синусового узла может вызывать его отказ. Под влиянием вагусных реакций угнетаются вегетативно зависимый АВ-узел сердца (нижняя часть межпредсердной перегородки) и нижележащие отделы проводящей системы на уровне, которого достигают волокна блуждающих нервов. В этих условиях происходит остановка сердца.

Из перечисленного следует, в основе диагностики этой травмы лежат клинические, а не морфологические сведения. С точки зрения диагностики подобной травмы более или менее ясна лишь одна ситуация, когда при наличии клинической картины состояния, угрожающего жизни пострадавшего, также имеются очевидные обстоятельства травмы определенной области, в сочетании с «травматической меткой», подтверждающей факт воздействия. Но подобное сочетание наблюдается не всегда или даже крайне редко. Не ясно как оценивать случай, когда имеется подтверждение лишь части перечисленного комплекса. Есть обстоятельства в сочетании с повреждением интересующей зоны, но нет медицинских документов, или имеется медицинское описание клиники без выявления повреждений и т.д. Типична экспертная ситуация, когда есть факт смерти (при отсутствии клиники умирания) и различные версии травмы, множественные повреждения и т.д. При этом могут быть либо только обстоятельства травмы рефлексогенной зоны, либо повреждения в области этих областей. Достаточно ли любого неполного набора для установления этого вида травмы и соответственно тяжести вреда здоровью?

В нашей практике имел место случай смерти молодого человека (21 год) в результате травмы шеи: Установлено, что ночью он был доставлен в приемное отделение Центральной районной больницы из развлекательного клуба же мертвым. Обстоятельства смерти были не известны. Утром было произведено судебно-медицинское исследование его трупа.

Наружное исследование: труп мужчины, молодого возраста, среднего телосложения, пониженного питания; отмечалась выраженная синюшность лица.

Повреждения: в проекции тела нижней челюсти справа на расстоянии 7,0см от срединной линии ссадина неправильной овальной формы, прерывистого характера, размерами 1,0х3,0см, ориентированная вертикально, с коричневато-красного цвета западающим подсохшим дном. Аналогичного характера ссадина обнаружена на переднебоковой поверхности шеи справа в средней трети, на расстоянии 3,0см от срединной линии и 5,0см от края нижней челюсти, неправильной овальной формы, размерами 1,2х3,0см, ориентированная вертикально (рис. 1).

Рис. 1 Ссадина на шее (показано стрелкой)

Внутреннее исследование: в проекции вышеописанной ссадины на переднее боковой поверхности шеи справа в средней трети обнаружено темно-красного цвета диффузное кровоизлияние, размерами 1,0х1,7х0,4см; в клетчатке окружающей сосудисто-нервный пучок шеи справа (в проекции бифуркации общей сонной артерии) обнаружены диффузно-очаговые темно-красного цвета кровоизлияния (2), размерами 0,5х1,0х0,4сми1,0х1,2х0,5см. Ход магистральных артерий шеи не нарушен, внутренняя их оболочка гладкая, блестящая, без патологических изменений и видимых повреждений. Подъязычная кость и хрящи гортани целые, окружающие их мягкие ткани без видимых кровоизлияний, вход в глотку и гортань свободен от инородных тел, слизистая оболочка гладкая, блестящая, розовато-серого цвета, без кровоизлияний; голосовая щель разомкнута; легочная плевра гладкая блестящая без наложений, с большим количеством темно-красного цвета точечных кровоизлияний с четкими границами, диаметром до 0,2см, несколько отслаивающих легочную плевру (пятна Тардье); под наружной оболочкой сердца большое количество темно-красного цвета точечных кровоизлияний с четкими границами, диаметром до 0,2см, несколько отслаивающих эпикард (пятна Тардье). Кровь в трупе темно-красная, жидкая. Внутренние органы полнокровные. От полостей и органов трупа ощущался запах алкоголя. Кроме того, при исследовании трупа было обнаружено диффузно-очаговое темно-красного цвета кровоизлияние, размерами 1х2х0,3см в клетчатке области солнечного сплетения, но каких-либо повреждений в области живота и поясничной области не было обнаружено.

Результаты дополнительных методов исследования: При гистологическом исследовании подтверждена прижизненность повреждений и причинение их незадолго до смерти. Кроме того, ярко выражены признаки быстро наступившей смерти по асфиктическому типу.

При судебно-химическом исследовании крови был обнаружен этиловый спирт в концентрации 1,4 промилле.

При криминалистическом исследовании повреждений хрящей гортани и подъязычной кости не было обнаружено.

С целью более детального воспроизведения картины происшествия были исследованы материалы уголовного дела:

Из протокола допроса Обвиняемого «…в процессе падения Пострадавший упал на меня сверху… Я оттолкнул его от себя с размахом ладонью левой руки, куда именно я попал, я не знаю. Возможно, мог попасть в область шеи... После того как я оттолкнул Пострадавшего, он повалился справа от меня на живот. После этого я, замахнулся правой рукой для того, чтобы нанести очередной удар, но заметил, что Пострадавший лежит без движения…». Других сведений получено не было.

Однако было установлено отсутствие у пострадавшего какой-либо хронической патологии, а также исключены другие возможные виды насильственной смерти.

Таким образом, для принятия решения о причине смерти от травмы рефлексогенной зоны имели место следующие условия. Во-первых, обстоятельства происшествия в виде удара в область шеи. Во-вторых, травматические метки - ссадина на шее, кровоизлияния в её проекции, охватывающее место бифуркации сонной артерии) подтверждали ударное воздействие в область сосудисто-нервного пучка. Несмотря на то, что клиническая картина молниеносного наступления смерти на фоне потери сознания подтверждена лишь косвенно и не отражена в медицинских документах, морфологически были получены данные подтверждающие быстро наступившую смерть. Все это в совокупности позволило нам утверждать, что имевшая место в данном случае тупая травма шеи справа сопровождалась повреждением рефлексогенной зоны (область каротидного синуса справа). Эта травма образовалась от удара твердым тупым предметом (возможно рукой) незадолго до наступления смерти и согласно пункту 6.1.27 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Приказ МЗ и СР РФ от 24 апреля 2008 г. № 194 н) причинила ТЯЖКИЙ вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Список литературы

1. Соседко Ю.И. Внезапная смерть при травме рефлексогенных зон тела. - М.: ВМедА, 1996. - 120 с.