Ятрогенное осложнение при оказании медицинской помощи в хирургической практике

Publication in electronic media: 19.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/540
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

В.А. Башмаков, В.Н. Бачурин

г. Барнаул

В последнее время одной из актуальных проблем судебно-медицинской практики является увеличение количества комиссионных судебно-медицинских экспертиз, назначаемых с целью оценки качества оказанной медицинской помощи и выявления фактов ненадлежащего исполнения медиками своих профессиональных обязанностей.

Как правило, основным вопросом у юристов при расследовании таких уголовных дел является определение причинной связи между действиями медицинского персонала и неблагоприятным исходом, а у судебных медиков при проведении экспертиз ответ на этот вопрос как раз и вызывает особую сложность. Это объясняется тем, что исход в медицинской практике зависит от многих условий и обстоятельств, косвенно или через цепочку патологических процессов, в комплексе, влияющих на конечный результат.

В настоящее время определение причинно-следственной связи в подобных делах приобретает ещё большую актуальность, из-за увеличения случаев привлечения медицинских работников к уголовной или гражданской ответственности за профессиональные правонарушения.

Несомненно важное значение имеет установленный факт соблюдения медицинским работником принятого отраслевого стандарта в обследовании и лечении больного. При этом условии даже неблагоприятный исход может иметь реальные объяснения о непрямой связи с неблагоприятными последствиями оказания медицинской помощи.

Традиционно распределение экспертиз, связанных с врачебной ответственностью, приоритетно касается деятельности хирургов.

С нашей точки зрения заслуживает внимания случай смерти больного в районной больнице после проведения хирургического вмешательства по поводу закрытой тупой травмы грудной клетки с повреждением лёгких.

Больной Б., 50-ти лет, поступил в хирургическое отделение в тяжёлом состоянии, обусловленным дыхательной недостаточностью с наличием выраженной двусторонней подкожной эмфиземы. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки обнаружены переломы 7-8 рёбер с обеих сторон, пневмоторакс справа и слева, ателектаз правого лёгкого. Врачом-хирургом проведен в 7-ом межреберье справа по средней подмышечной линии тороко-центез с наложением плеврального дренажа по Бюлау, удалён воздух, дренажная трубка фиксирована к коже и больной помещён в палату. После этого, через три часа медицинская сестра обратила внимание на отсутствие у больного дренажной трубки, которую впоследствии санитарка видела в мусорном баке, в туалете.

Вызванный по этому поводу хирург без проведения контрольной рентгенографии, без осмотра дренажной трубки пропунктировал правую плевральную полость, дополнительно удалив около 100 мл воздуха. Повторного дренирования правой плевральной полости не проводилось.

В течение последующих 11-ти дней выраженность подкожной эмфиземы значительно уменьшилась, состояние больного улучшилось и после проведения обзорной рентгенографии лёгких, он был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.

Через 12 дней после выписки больной Б. вновь был доставлен в хирургическое отделение этой же больницы в крайне тяжёлом состоянии, без сознания, с выраженной одышкой и признаками истощения. Проведённые реанимационные мероприятия оказались безуспешными.

При судебно-медицинском исследовании трупа в нижней доле правого лёгкого и частично в плевральной полости обнаружен фрагмент дренажной трубки из синтетического материала, диаметром 0,5 см, общей длиной 12,5 см с косо-срезанным концом, находящимся в области пристеночной плевры 7-го межреберья по средней подмышечной линии. Большая часть катетера, около 10 см, находилась в раневом канале ткани лёгкого, имеющим направление справа налево и несколько спереди назад.

Кроме этого, найдены значительно выраженные признаки гнойной двусторонней пневмонии, гнойно-фибринозного плеврита справа с явлениями сепсиса и полиорганной недостаточности.

По факту смерти больного Б. по инициативе районной прокуратуры было возбуждено уголовное дело с назначением комиссионной судебно-медицинской экспертизы с целью установления степени причинённого вреда здоровью, оценки оказанной медицинской помощи и связи её с наступлением смерти больного.

Экспертная комиссия пришла к выводу о нарушении в данном случае врачом-хирургом техники выполнения торокоцентеза, приведшего к повреждению троакаром ткани лёгкого с последующим внедрением через него в толщу лёгкого части дренажной трубки, вводимой в плевральную полость. Это ранение лёгкого, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, причинило тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни. Наряду с этим, экспертной комиссией констатировано не соблюдение врачом стандартов обследования больного в случае самовольного удаления плеврального дренажа. Вместо того, чтобы принять меры по диагностике состояния лёгкого, исключению возможного наличия части дренажной трубки в плевральной полости была сделана только пункция плевральной полости без необходимой рентгенографии органов грудной клетки с последующим повторным наложением дренажа по Бюлау.

Следствием обстоятельства удаления наружной части дренажной трубки не установлены.

Районным судом лечивший больного Б. врач-хирург был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей». При вынесении приговора суд не принял во внимание отмеченные экспертной комиссией характер и тяжесть имевшейся у потерпевшего травмы обоих легких до поступления в больницу, которая вместе с ятрогенным осложнением медицинской манипуляции была, по мнению экспертной комиссии, в причинно-следственной связи с наступлением смерти.

Судебная коллегия по уголовным делам доводы защиты в этой части также во внимание не приняла, оставив приговор районного суда без изменения.