Экспертные критерии оценки неблагоприятных последствий при стоматологической имплантации

Publication in electronic media: 14.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/292
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Т. Г. Попова

Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. - проф, П.О. Ромодановский) МГМСУ

За последние годы у нас в стране получили широкое распространение методы стоматологической имплантации с целью обеспечения потребности пациента в получении качественной стоматологической помощи для восстановления или улучшения функции зубочелюстной системы, эстетики и качества жизни в целом. Однако данные литературы свидетельствуют о том, что нередко до, во время и после стоматологической имплантации возникают ошибки и осложнения, обуславливающие неблагоприятные исходы.

Многие авторы выделяют ряд условий, без соблюдения которых невозможно получение удовлетворительных результатов.

К ним относятся:

• четкое выделение показаний и противопоказаний с целью проведения стоматологической имплантации,
• тщательный учёт конструкции протеза и выбор типа и вида имплантата.

При определении качества имплантата необходимо обратить внимание на чистоту металла, рельеф поверхности, бионейтральность, биотолерантность, прочностные характеристики.

Рядом авторов большое внимание уделяется вопросам индивидуальной совместимости организма пациента с имплантатами, качеству и атравматичности хирургического этапа лечения, хорошей интеграции имплантата к костной ткани, качеству имплантатогингивального соединения, адекватности протезирования, а также гигиене полости рта.

Для оценки результатов стоматологической имплантации важным является вопрос остеоинтеграции, термин, который впервые ввел P.J. Branemark (1977), подразумевая прямую структурную и функциональную связь между костью и поверхностью имплантата.

Процессы остеоинтеграции подробно были в дальнейшем изучены Ch.M. Weiss (1978, 1982, 1992). Автор выделил три типа интеграции: остеоинтерграция, фиброостеоинтеграция и псевдоартроз. По мнению указанного автора, первые два типа остеоинтеграции являются необходимыми для длительного и стабильного существования имплантата. При этом решающим фактором для направленной интеграции является функциональная нагрузка и ее степень.

При обеспечении адекватной функциональной ранней нагрузки по данным указанного автора отмечается фиброоссальная интеграция, которая на микроскопическом уровне характеризуется тонкой остеогеннои периимплантационной связью между высокодифференцированной костной субстанцией и поверхностью имплантата. Также периимплантационная связка образуется обычно в течение шести месяцев после имплантации и обеспечивает микродвижения незначительной амплитуды, аналогичную функциональной подвижности зуба, и играет роль внутрикостного амортизатора жевательного давления, аналогичного периодонту.

Отсутствие функциональной нагрузки на имплантат в течение от трех до двенадцати месяцев приводит к развитию остеоинтеграции, которая на микроскопическом уровне характеризуется как плотное прилегание высокодифференцированной костной ткани к поверхности имплантата.

Если происходит перегрузка имплантата, то происходит активная резорбция костной ткани и развитие вокруг имплантата широкой капсулы, состоящей из коллагеновых волокон, получивших название псевдоартроза, что, по сути, не является интеграцией имплантата.

О нормальной интеграции имплантатов свидетельствуют только наличие остеоинтеграции и фиброостеоинтеграции, для развития которых необходимы следующие условия:

• точное соответствие имплантационного ложа в форме имплантата;
• хорошая первичная фиксация имплантата;
• атравматизм операции;
• биологическая совместимость имплантата с организмом пациента;
• тщательное ведение послеоперационного периода.

Кроме указанных условий по данным А. Itro и S. D'Amato (1993) для достижения нормальных результатов имплантации необходимо учитывать и другие факторы, влияющие на исход имплантации, особенно при имплантации на беззубых челюстях. К ним относятся:

• качественные и количественные характеристики челюстной кости;
• соотношение челюстей и правильный выбор не только количества, но и вида имплантатов.

Выбор вида имплантата или их сочетания зависит от конкретной клинической ситуации с учетом свойств и особенностей каждого вида.

Обобщая исследования многочисленных авторов по стоматологической имплантации, в частности результаты, полученные после операции, можно выделить три основные группы осложнений: осложнения во время операции; осложнения в ранний операционный период и осложнения в отдаленные сроки после операции.

Во время операции по стоматологической имплантации возможны возникновения следующих осложнений:

• облом бора;
• перфорация верхнечелюстных синусов;
• перфорация носа;
• перфорация нижнечелюстного канала;
• некроз костной ткани;
• отлом кортикальной пластинки;
• повреждение альвеолярного гребня;
• повреждение соседних зубов;
• повреждение слизистой оболочки и органов полости рта;
• кровотечение.

В раннем послеоперационном периоде возможны следующие осложнения:

• проблемы с заживлением операционной раны;
• несостоятельность швов;
• наличие вспомогательного инфильтрата;
• нагноение послеоперационной раны;
• частичное обнажение имплантата;
• нарушение чувствительности в зоне имплантации.

В отдаленные сроки после операции возможны возникновения следующих осложнений:

• возникновение периимплантита;
• подвижность и отторжение имплантата;
• перелом шейки имплантата или винта, фиксирующего головку.

Причины возникновения всех трех групп осложнений многие авторы выделяют следующие основные причины:

• недостаточная предоперационная подготовка пациентов (невыявленные сопутствующие заболевания, скрытые аномальные участки в костной ткани, неправильное масштабирование при определении размеров предполагаемой области для имплантации);
• недостаточный рентгенологическийконтроль с использованием ортопантомограмм, компьютерной томографии, прицельной рентгенографии, по которым можно оценить структуру костной ткани в зоне дефектов зубного ряда, подлежащих замещению,высоту альвеолярного отростка нижней челюсти по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала, высота костной тканиальвеолярного гребня в области гайморовойпазухи, состояние пародонта вокруг сохранившихся зубов;
• недостатки при производстве хирургической операции (чрезмерное давление нарежущий инструмент в момент препарирования костной ткани, отсутствие или недостаточность системы охлаждения, плохое качество режущего инструмента);
• ошибки выбора конструкции имплантата (подбор типа, вида и количества имплантатов, прочность материала, неточное изготовление ортопедической конструкции в целом, возникновение в отдельных участках концентрации напряжений в системе имплантат - костная ткань);
• наличие микробной инвазии в периимплантационную область в результате плохой гигиены полости рта, локальной травмы, наличия вредных привычек, недостаточной иммунологической микробной флоры полости рта.

Вышеизложенное свидетельствует, что успех стоматологической имплантации зависит от многочисленных причин и условий, поэтому требуется значительная подготовка к проведению операции и осторожность при прогнозировании результатов исхода. Все эти условия должны тщательным образом быть доведены до сведения пациента и получено его добровольное согласие.