Повреждения аногенитальной области и прямой кишки, не связанные с насильственными сексуальными действиями

Publication in electronic media: 13.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/289
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

О. А. Дмитриева, Е. В. Смирнова

ГУЗ «Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы»

Травматические повреждения прямой кишки встречаются редко и в структуре абдоминальной травмы составляют 0,9-2 %. Редкость травм прямой кишки можно объяснить анатомическими особенностями органа (окружение костями и мышцами, другими податливыми органами). Классификация, составленная с учетом двух основополагающих моментов: механизма и локализации, наиболее удобна [2].

Классификация повреждений прямой кишки.

А. По механизму травмы:

1. При медицинских манипуляциях;
2. При падении на острые и торчащие предметы;
3. При травме тазового кольца;
4. При введении инородных тел в прямую кишку.

Б. По объему ранения:

1. Внебрюшные:
   - повреждения в пределах слизистой прямой кишки;
   - с повреждением сфинктера;
   - с повреждением окружающих органов,
2. Проникающие в брюшную полость:
   - без повреждения внутренних органов;
   - с повреждением внутренних органов.

Материал и методы исследования

Нами изучены судебно-медицинские экспертизы и акты судебно-медицинского освидетельствования потерпевших женского и мужского пола, обратившихся в ГУЗ «ПК Бюро СМЭ» по поводу аноректальной травмы (10 наблюдений) и комиссионные судебно-медицинские экспертизы потерпевших (6 наблюдений) для решения вопроса о степени причинного вреда здоровью при повреждении различных отделов прямой кишки, не связанных с половыми преступлениями, за последние 10 лет.

Результаты исследования и их обсуждение

I. Повреждения прямой кишки ятрогенного характера в нашем исследовании составляют 26%. В проктологической практике чаще всего встречаются ятрогенные повреждения, вызванные инструментально-диагностическими и хирургическими методами. [3]. Они могут быть механическими, термическими или химическими. Механические повреждения связаны с выполнением диагностических и лечебных процедур (термометрия, взятие кала стеклянным наконечником, клизма). Такая травма чаще всего рассматривается при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов оказания медицинской помощи. Ранения аногенитального кольца и прямой кишки (ссадины и надрывы, кровоизлияния) в результате данных манипуляций, как правило, не расцениваются как вред здоровью или влекут за собой легкий вред здоровью. Расслоение стенки прямой кишки без проникновения в околопрямокишечную клетчатку встречаются значительно реже, и чаще всего, влекут за собой вред здоровью средней тяжести. Ранения прямой кишки при операциях на соседних органах (предстательной железе, влагалище, матке), а так же термические и химические ожоги, связанные с применением очистительных и лечебных клизм, (когда ошибочно вводят очень горячую воду или концентрированные растворы); такие случаи по нашим данным, как правило, заканчиваются грозными осложнениями (стриктурами, некрозами) и влекут тяжкий вред здоровью и смерть.

Пример 1. Н/л Ф. 5 лет, был направлен в ЦРБ с диагнозом: «Острый аппендицит». В ходе предоперационной подготовки ребенку произведена очистительная клизма. В результате следственной проверки установлено, что клизма была наполнена «горячей» водой. После данной медицинской манипуляции больной почувствовал острую боль в животе, жжение и болезненность в проекции прямой кишки при дефекации. Медицинский персонал не обратил внимание на указанные симптомы. Из прямой кишки появилось сукровичной отделяемое. Ректально: «перчатка опачкана сукровицей с фибринозными пленочками бело-желтого цвета». Все вышеуказанные симптомы были трактованы врачами как неспецифический язвенный колит. Инструментальное исследование прямой кишки не проводилось. При прогрессировании симптомов кишечной непроходимости ребенок был переведен в краевой стационар. При поступлении состояние крайне тяжелое. Пострадавший резко истощен. Живот вздут. Выраженные явления кишечной непроходимости... Естественными путем кал не отходит. В срочном порядке была произведена ревизия, дренирование нижнего отдела брюшной полости... После стихания выраженных воспалительных явлений выполнена реконструктивная операция прямой кишки. В последующем функция сфинктера удовлетворительная. Экспертная комиссия пришла к следующим выводам: «... у пострадавшего имелся термический ожог слизистой прямой и сигмовидной кишки II-IIIA степени, с прободением стенки прямой кишки и последующим образованием стриктуры, осложнившийся каловым перитонитом... который по признаку опасности для жизни расценивается как тяжкий вред здоровью... Ожог слизистой прямой и сигмовидной кишки не был диагностирован лечащим врачом, следовательно была избрана неправильная тактика врачом хирургом ЦРБ, вследствие неучета жалоб, неправильной трактовки клинической картины и отказом от проведения инструментального исследования...»».

II. Повреждения прямой кишки, образовавшиеся в результате падения на острые предметов составляют 17 % от всей проктологической травмы в нашем исследовании. Такой низкий процент объясняется тем, что, как правило, пострадавшие самостоятельно (без постороннего участия) падают на острые предметы.

Пример 2. Гр-ка Т., 57 лет, в ходе пьяной драки на даче упала на лежащие на земле вилы. Сразу обратилась в поликлинику по месту жительства, где врач хирург диагностировал рану в проекции задней спайки, размерами 3x1,5 см, с неровными волнистыми краями и заостренный концами, проникающую в подкожно-жировую клетчатку, с сукровичным отделяем и загрязненную землей. Был произведен ее туалет, наложена повязка и назначено амбулаторное лечение. На третье сутки ввиду нарастающих болей в аногенитальной области женщина доставлена в стационар. Произведена нижнесрединная лапаротомия. Обнаружен разрыв стенки прямой кишки (локализация не указана, морфологические особенности данного повреждения в истории не описаны). На фоне проводимого лечения воспалительные явления купировались. На 25-ые сутки больная выписана го стационара. Амбулаторно не лечилась. Функция сфинктера удовлетворительная. Для определения тяжести вреда здоровью в данном случае потребовался повторный осмотр врачом проктологом совместно судебно-медицинским экспертом с целью уточнения локализации повреждения, а так же был допрошен врач, проводивший оперативное лечение пострадавшей, связи с необходимостью решения вопроса: «Проникало ли данное повреждение в полость брюшины?» В ходе допроса врачей выяснено, что ранение было локализовано в нижней трети прямой кишки и не проникало в брюшную полость, поэтому данное повреждение расценено по признаку длительного расстройства здоровья (свыше 21 дня), как вред здоровью средней тяжести.

III. Повреждения прямой кишки при травме тазового кольца составляют в нашем исследовании 59 % и относятся числу повреждений, влекущий тяжкий вред здоровью. Разрывы прямой кишки чаще всего происходят при переломах тазовых костей вследствие автомобильной травмы. Обычно они сочетаются с повреждениями мочевого пузыря, уретры, половых органов, тяжелым шоком и чаще всего обусловлены непосредственным воздействием ранящего предмета (край поврежденной кости).

Пример 3. Гр-н Ш., 44 лет., перебегая дорогу был сбит грузовым автомобилем. Имело место перекатывание задних колес грузового автотранспорта через тазовую область, при нахождении потерпевшего в положении лежа на животе. В бессознательном состоянии доставлен в стационар. Пульс нитевидный, 44 в минуту. Артериальное давление 40 мм.рт.ст., нижнее не определяется... Обширная рваная рана паховой области 16x4 см переходящая на мошонку, промежность и аногенитальную область, с разрывом перепончатой части уретры, в рану выступает край поврежденной лонной кости. Разрыв промежности переходит на прямую кишку. Анус с обрывками тканей втянут в глубину раны... Рентгенологически определяется перелом Мальгеня с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца. Несмотря на проводимые противошоковую терапию и хирургическое лечение констатирована биологическая смерть. При судебно-медицинском исследовании было установлено, что смерть наступила от травматического шока тяжелой степени вследствие сочетанной травмы туловища и нижних конечностей с множественными повреждениями костного скелета и внутренних органов. Травма прямой кишки в данном случае в совокупности с другими грубыми механическими повреждениями костного скелета и внутренних органов квалифицирована как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

Таким образом, анализ нашего материала позволяет резюмировать, что на практике вызывает определенные трудности установление локализации повреждения прямой кишки у живых лиц, так как в представленных медицинских документах (при описании хода операции и проктологическом осмотре), как правило, не указано в какой трети прямой кишки обнаружено повреждение, и для решения данного вопроса в последующем необходимо направлять пострадавшего на консультацию к врачу проктологу для уточнения локализации. Наибольшие сложности вызывает определение, в какой трети прямой кишки локализовано повреждение у детей, так как в специальной медицинской литературе отсутствуют однозначные сведения о длине прямой кишки в соответствии с возрастом. Критерии судебно-медицинской оценки других отделов прямой кишки (нижнего отдела и аноректальной области) не оговорены ни в действующих нормативных документах, ни в научной судебно-медицинской литературе. [4, 5, 6].

В настоящее время подход к оценке вреда здоровью при повреждении аноректальной области и прямой кишки формален, не обоснован с морфологических (сроки заживления повреждений) и психологических позиций (посттравматическая реакция на стресс). [1]. Степень тяжести вреда здоровью при повреждении аноректальной области и прямой кишки необходимо оценивать как по признаку длительности расстройства здоровья, так и по исходу, учитывая тяжесть травмы, её последствия (например, полноценность наружного жома) и влияние на качество жизни в дальнейшем. Неоправданно малое количество работ судебных медиков по затронутым вопросам требует интегрированного подхода и комплексного изучения травмы аноректальной области и прямой кишки совместно с врачами проктологами.

Список литературы

1. Дмитриева, О. А. Проблемы гендерного насилия, акушерства и гинекологии в судебной медицине / О, А. Дмитриева, Т. М. Федченко. - Владивосток: Медицина ДВ, 2006. - 121с.
2. Ленюшкин, А. И. Детская колонопроктология: Руководство для врачей /А. И. Ленюшкин. -М.: Медицина, 1990. - 237с.
3. Некачалов, В. В. Ятрогения (Патология диагностики и лечения): Пособие для врачей / В. В. Не-качалов. - СПб, 1998. - 16с.
4. Приказ МЗ СССР от 11.12.1978 № 1208. О введении в практику общесоюзных правил судебно-медшщнского определения степени тяжести телесных повреждений.
5. Приказ № 407 МЗ РФ от 10.12.96. Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью.
6. Приказ МЗ РФ от 24.04.2003 № 161. Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы //Бюлл. нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, № 38, 22.09.2003.