Особенности судебно-медицинской экспертизы ушибов и травм голени

Publication in electronic media: 14.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/291
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Э. Б. Книга, А, В. Александрова, Г. В. Мамаев, А. Ю. Карачев

Кафедра судебной медицины ИПО ГОУ ВПО "КрасГМа Росздрава" КГУЗ "ККБСМЭ", г. Красноярск

Судебно-медицинская экспертиза тупой травмы голени, в связи с рядом особенностей этих повреждений, занимает особое место среди других видов экспертизы травм у живых лиц. В практике судебно-медицинского эксперта ушибы и гематомы на передней поверхности голени является не таким частым видом телесных повреждений.

Однако именно ушибы и раны голени, подкожные гематомы создают определенные трудности при экспертной оценке тяжести вреда здоровью. Эти трудности возникают из-за явного несоответствия внешних проявлении ушиоба голени и длительности лечения, возникновения различных осложнений при самых современных методах лечения.

В этих случаях трудно определиться со степенью тяжести вреда здоровью без знания особенностей патогенеза ушибов и ран голени. Ретроспективный комиссионный с хирургом-экспертом анализ нескольких проведенных экспертиз по случаям травмы голени показал возможность ошибочной оценки тяжести травмы голени почти в трети случаев именно из-за того, что эксперт не принимает во внимание особенности раневого процесса при ушибах и травмах голени.

Эти особенности давно замечены хирургами и положены в основу современных тактических подходов в лечении данной патологии. Из всех проведенных экспертиз по ушибам и травмам голени большая часть (70%) представлены случаями, где ушибы и гематомы на передней поверхности голени были отнесены к повреждениям, не причинившим вреда здоровью, так как повлекли за собой кратковременное расстройство здоровья на срок не более 21 дня.

В этих случаях течение раневого воспалительного процесса характеризовалось типичными клиническими проявлениями, средними сроками заживления и восстановления функции. Причем, данная группа была представлена больными разного возраста, с разным качеством оказанной медицинской помощи.

Тем не менее, исход травмы и сроки заживления у всех больных приблизительно были одинаковыми. Экспертиза данных случаев не представляла особых трудностей. И в тоже время в 9, где наблюдались практически сходные механизмы травмы, клинические проявления ушиба голени, у больных развивались тяжелые воспалительные и гнойные процессы, со сроками стационарного лечения более 1 месяца.

Оставались не совсем понятными причины столь существенной разницы в исходах и сроках лечения одного и того же вида травмы. В этой ситуации существенная консультативная и экспертная помощь была оказана хирургами, которые представили необходимые данные по этиопатогенезу ушибов и ушибленных ран голени.

Ушибы и раны на передней поверхности голени характеризуются своими особенностями и требуют особого подхода в хирургическом лечении.

Ушибы и ушибленные раны и ссадины голени характеризуются:

1. Наличием множественных очагов кровоизлияний и первичного некроза из-за раздавливающего эффекта при травме.
2. Несоответствие внешних проявлений степени повреждений и деструкции тканей, когда на голени видна небольшая ссадина а под кожей обширные гематомы и кровоизлияния.
3. Высокий риск нагноения из-за сочетания массивных некрозов тканей, подкожных гематом с нарушенным биологическим барьером в виде ссадины или небольшой ранки на коже, которые всегда заживают вторичным натяжением через нагноение.
4. Позднее развитие инфекции, когда на первом этапе превалирует длительное асептическое воспаление на микронекрозы тканей и гематомы, создающее благоприятный фон для возникновения в последующем поздних гнойных осложнений. Этот этап характеризуется длительностью и безуспешностью консервативного лечения.
5. Эффект "огнестрельной раны", в виде развития вторичных некрозов на месте раздавливания из-за нарушения кровотока, циркулярное сдавления от отека голени и т.д.
6. Отсутствие отграничивающих анатомических барьеров и массивы подкожной клетчатки предполагают быстрое распространение гнойного процесса в пространстве между кожей и мышцами с образованием флегмоны.
7. Поздняя обращаемость к хирургам (настойчивые попытки самолечение) из-за минимальных внешних клинических проявлений и позднего развития гнойного процесса), отказ или чаще невозможность немедленной обработки ранки и ссадины антисептиком, закрытие и ведение раны под повязкой. Практически все раны и ссадины голени инфицируются в момент травмы, что предполагает изначально заживление вторичным натяжением через нагноение.

Учитывая эти факторы хирургами разработана эффективная хирургическая тактика, которая предусматривает:

1. Раннюю радикальную хирургическую обработку при малейших признаках развития инфекции - покраснение, отек и т.д.
2. Обязательно вскрытие и дренирование гематом, иссечение первичного некроза.
3. Ограничение максимально показаний к первичному глухому шву.

Такие раны и ссадины на голени хирурги рекомендуют как можно раньше оперировать, при мельчайших признаках развития воспаления, до развития флегмоны иссекают первичные и вторичные некрозы, используя в полном объеме РХО. В дальнейшем, чистая рана легко закрывается лейкопластырным натяжением или первичными швами, до развития рубцового процесса.

Проблема лишь в том, что невозможно больного уговорить на операцию, если имеется небольшая ссадина и покраснение на голени. Больные с такой клинической картиной категорически настроены на консервативное лечение, так как субъективно и визуально рана как бы не представляет серьезной опасности. И лишь по мере перехода асептического воспаления в гнойное, распространения гноя под поверхностной циркулярной фасцией с развитием флегмоны, встает вопрос об экстренной операции.

Развитие гнойной флегмоны как правило, у таких больных наблюдается спустя 3-4 недели и более. Это один из вариантов клинического течения ушибов и ушибленных ран голени который возникает при следующих обстоятельствах:

1. достаточной для образования первичных некрозов пдкожной жировой клетчатки, подкожных гематом силе удара тупым предметом по передней поверхности голени, предполагая возникновение субстрата для развития асептического воспаления;
2. повреждении кожи в виде глубокой ссадины или небольшой ранки, предполагая первичное неизбежное инфицирование и нарушение биологического барьера, появление возможности контактного пути инфицирования подкожных очагов асептического некроза и микрогематом (всякая случайная рана обязательно заживает вторичным натяжением через нагноение);
3. отсутствии возможности немедленной обработки раны и закрытия ее стерильной повязкой.

Таким образом, при ушибленных ранах и ссадинах голени, нанесенных с достаточной силой, в отличии от травм без повреждения кожных покровов и небольшой силе удара, возникают множественные первичные очаги некроза, микрогематомы, которые закономерно приводят в развитию асептического воспаления в толще мягких тканей голени,, практически 100% нагноению вследствие контактного перехода инфекции из кожной раны, заживающей вторичным натяжением через нагноение.

Эти объективные факторы сами по себе предполагают длительное и затяжное течение раневого процесса, высокий риск развития гнойного процесса в виде флегмоны, предупреждение которой не всегда возможно по объективным обстоятельствам. Поэтому сроки временной нетрудоспособности при таких ушибленных ранах и ссадинах голени могут превышать 21 день по объективным причинам, что дает право эксперту оценивать их как вред здоровью средней тяжести. Экспертная оценка тяжести телесных повреждений с учетом особенностей этиопатогенеза таких повреждений позволяет объективно подходить к экспертизе тяжести вреда здоровью.