Дополнительные методы обследования больных при диагностике легкой черепно-мозговой травмы

Publication in electronic media: 13.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/288
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Р. В. Величко

КГУЗ "ККБСМЭ", г. Красноярск

В доступной литературе вопросам экспертной оценки тяжести вреда здоровью в случаях легкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ) посвящен ряд работ (Гришко В И., 1976; Новоселов В Л. и соавт., 1998; Пашинян Г. А. и соавт., 2000; Маршщенко Ю.В., 2003). Однако, при этом, вопросы дифференциальной диагностики форм ЛЧМТ, равно как травмы и патологии (шейный остеохондроз) недостаточно хорошо изучены и не имеют достаточных дифференциально-диагностических критериев, которые имеют первостепенное значение дня судмедэкспертов при определении тяжести вреда здоровью. Более того, данные вопросы важны и для врачей-клиницистов (нейрохирургов и неврологов).

Возросшие требования к качеству данных судебно-медицинских экспертиз как со стороны судебно-следственных органов, так и потерпевших свидетельствуют о необходимости большей объективизации диагностики и судебно-медицинской оценки форм легкой черепно-мозговой травмы. (Бастуев Н.В., 1997; Саркисян Б.А. и соавт., 2000). Исследования последних лет свидетельствуют о том, что экспертная оценка сотрясения головного мозга по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем экспертизы живых лиц в силу ряда причин. Это быстрое обратное развитие неврологической симптоматики; отсутствие доступных методов достоверной диагностики, в том числе дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга; сочетание черепно-мозговой травмы с травматической патологией других органов и систем, особенно с повреждениями шейного отдела позвоночника и т.д. (Корж НА, 1985; Луцик АА и соавт., 1998; Мартыщенко Ю.Б., 2003). Кроме того, ЛЧМТ очень часто сочетается с хронической патологией. Так, по различным данным, в 28%-85,9% случаев сотрясение головного мозга возникает у лиц, страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

Следует отметить, что клиническая картина сотрясения головного мозга, его ушиба легкой степени, а так же патология шейного отдела позвоночника (остеохондроз) имеет весьма схожую симптоматику, несмотря на очевидные различия. Дифференцировка сотрясения головного мозга и ушиба легкой степени особенно затрудняется в тех случаях, когда ушиб головного мозга легкой степени не сопровождается формированием субарах-ноидальных кровоизлияний. Клинические проявления картины СГМ и УГМ легкой степени весьма сходны и различаются нередко только лишь степенью выраженности (Майка А.3апте1з, МБ. 1995). При сотрясении головного мозга в неврологическом статусе могут быть легкие неврологические микросимптомы, может отмечаться, так же, вестибулярный симптом, которые, как правило, регрессируют к концу 7-8 суток. При ушибе мозга легкой степени клиника фактически та же, с той разницей, что имеют место более выраженные и стойкие неврологические симптомы, а так же характерна негрубая очаговая н достаточно стойкая менингиальная симптоматика. Аналогично и с патологией шейного отдела - нарушение вертебробазилярного кровотока, имеющее место, в том числе при остеохондрозе, вызывает схожую симптоматику, в которой, прежде всего можно выделить вестибулярный симптомокомплекс (что имеет место и при легкой ЧМТ), Более того, при остеохондрозе, как и при травме, одним из пусковых моментов является травма шейного отдела (гиперэкстензия шейного отдела, например).

Для оценки тяжести вреда здоровью при сотрясении головного мозга, необходим объективный подход с обязательным учетом характера предшествующих черепно-мозговой травме хронических заболеваний или повреждений, которые влияют на течение сотрясения головного мозга и являются причиной появления сходной с сотрясением головного мозга неврологической симптоматики. В то не время, сотрясение головного мозга само по себе характеризуется разнообразными неврологическими симптомами, в силу чего становится понятна необходимость объективной оценки общего состояния потерпевшего, правильная интерпретация данных проводимых функциональных исследований и, что немаловажно, необходимость внедрения дополнительных методов обследования потерпевших у специалистов узкого профиля дня правильной постановки диагноза.

Нами, с целью установления дополнительных дифференциально-диагностических критериев, были обследованы ряд потерпевших, проходящих стационарное лечение в нейрохирургических стационарах городской клинической больницы г. Красноярска с диагнозами ушиб головного мозга легкой степени и сотрясение головного мозга. Всем пациентам проводились стандартные методы обследования - изучение неврологического статуса, как в момент поступления, так и в динамике, осмотр окулиста на 1-2 день и в динамике, эхоэнцефалоскопия, рентгенография костей черепа, компьютерная томография черепа и головного мозга. Кроме того, был предложен ряд дополнительных методов обследования - рентгенография шейно-затылочной области (в т.ч. с прицелом на зуб 2-го шейного позвонка и функциональными пробами), УЗИ-исследование мягких тканей задней поверхности шеи, доплерография позвоночных артерий (в просвете костного канала и вне его), доплерография внутренних сонных артерий. Наряду с обычным исследованием спинно-мозговой жидкости проводились кристаллография ликвора.

По проведенным исследованиям, в 33,5 % случаев обнаружены рентгенологические признаки дегенеративных изменений, начиная от аномалии Киммерли и до остеохондроза 3-го периода по Осно. В 2 случаях обнаружены переломы позвонков, не диагностированные ранее.

Доплерография позвоночных артерий в 42,5 % случаев выявила сужение позвоночных артерий как в костном канале, так и вне его, при этом, сужения в костном канале были как односторонние (во всех случаях при этом имела место рентгенологическая картина остеохондроза), так и двусторонние. Кроме того, отмечались сужения позвоночных артерий и вне костного канала (как односторонние, так и двусторонние). Следует отметить, что рентгенологическая картина выраженного остеохондроза у этих больных отсутствовала.

При доплерографнии внутренних сонных артерий (до уровня их проникновения в полость черепа), в 13,6 % отмечалась выраженная разница в диаметре сосудов справа и слева (примерно в 2 раза). Еще в 14,5 % случаев эта разница была менее выраженной. Необходимо отметить, что во всех случаях обнаружения сужения сосудов, образующих в итоге Вилизнев круг, эти данные трактовались врачами-функционалистами, как варианты, пограничные с патологией. Анализ полученных нами данных, с учетом всего позволяет получить более четкую картину состояния больного на момент его лечения в стационаре (т.е. в остром периоде травмы), составить представление о наличии сопутствующей патологии, могущей так или иначе влиять на состояние больного и, как следствие, на клиническую картину, которая в последующем будет оцениваться судебными медиками при проведении таких экспертиз.