Опыт проведения экспертизы потерпевших с формами легкой черепно-мозговой травмы на госпитальном этапе

Publication in electronic media: 13.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/287
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Р. В. Величко

КГУЗ "ККБСМЭ", г. Красноярск

В настоящее время, в судебной медицине принято, что проведением экспертизы живых лиц занимаются эксперты отделов экспертизы живых лиц (амбулаторий), если касается крупных городов, либо эксперты районных отделений СМЭ. Однако в правилах проведения СМЭ указано, что проведение судебно-медицинской экспертизы возможно, в том числе и во время лечения пострадавшего в стационаре, до его выписки. Учитывая то, что дача заключения на максимально раннем этапе дела является в ряде случаев очень существенным моментом в раскрытии преступления и с целью сокращения времени, прошедшего с момента получения пострадавшим телесных повреждений, до момента дачи экспертом заключения, мной на базе отделения СМЭ при ГКБ № 6 с 2003 года по настоящее проводятся экспертизы пострадавших, находящихся на стационарном лечении в отделениях ГКБ № 6.

За время моей работы проведено около 900 экспертиз и обследований живых лиц. При этом, среди причин получения повреждений первое место занимает тупая травма, при этом из тупой травмы на первом месте автодорожная травма, на втором - повреждения причиненные в результате нападения с применением различных, тупых предметов. Несмотря на, казалось бы, очевидные сложности проведения экспертизы у лиц, не окончивших лечение, на самом деле, в большинстве случаев, определение степени тяжести вреда здоровью не представляют особых сложностей, так как, либо имеются очевидные признаки тяжкого вреда здоровью (переломы костей черепа, открытые переломы длинных трубчатых костей и т.д.), либо в отсутствие таковых признаков а, так же, в отсутствие признаков угрожающих жизни состояний, можно делать определенные выводы о том, как данное повреждение оценивается при обычном течении его заживления.

Однако ряд повреждений вызывают определенные сложности для их судебно-медицинской оценки на госпитальном этапе лечения. И, прежде всего, это повреждения группы легкой черепно-мозговой травмы, к которой относятся сотрясение головного мозга (СГМ) и его ушиб легкой степени (УГМЛС).

Проблема здесь заключается в том, что на сегодняшний день срок нахождения любого больного на стационарном и амбулаторном лечении жестко регламентирован медико-экономическими стандартами. Согласно этим стандартам, на стационарное лечение сотрясения головного мозга отводится порядка 4-5 дней, на лечение ушиба головного мозга - порядка 10-12 дней. То есть пострадавших выписывают в период, когда весьма затруднительно определить, что это за травма - СГМ или УГМЛС, так как даже при сотрясении головного мозга некоторые неврологические симптомы могут выявляться до 14 дней. В ряде случаев здесь, конечно, помогает наличие каких-то других (сочетанных с данной) травм - например переломов каких-либо костей скелета, помогающих в ряде случаев определить степень тяжести по наиболее тяжелому.

Однако, в случаях, когда имеется изолированная черепно-мозговая травма, для определения степени тяжести причиненного вреда здоровью приходится привлекать врачей-консультантов - неврологов и нейрохирургов, которые, изучив медицинские документы и проведя полный осмотр пострадавшего, высказывают свое мнение касательно данной травмы, на которое можно опираться при даче заключения. Кроме того, стоит отметить, что на настоящее время имеется ряд методик дополнительного обследования больных, позволяющих более точно диагностировать вид травмы.

В принципе считается, что дифференцировать СГМ и УГМЛС без спинальной пункции и изучения ликвора практически не возможно, однако, учитывая то, что данная манипуляция проводится только с согласия больного, то, к сожалению, в настоящее время больным с обеими формами легкой ЧМТ данное обследование не проводится, что в определенной степени затрудняет судебно медицинскую диагностику данной травмы, причем не только на госпитальном этапе, но и после окончания всегом лечения.

Наиболее актуальным и интересным в плане диагностики форм легкой ЧМТ является компьютерно-томографическое исследование, проведение которого на базе крупных больниц не представляет больших сложностей. При этом на КТ, при сотрясении головного мозга, по сути никаких изменений, ну, кроме, может быть, незначительного увеличения (или, наоборот, в ряде случаев уменьшения) ликворных пространств, не отмечается. При ушибе же мозга легкой степени, могут выявляться различные минимальные повреждения, начиная от локального отека какой-либо из областей мозга и заканчивая мелкими кровоизлияниями под мягкими мозговыми оболочками и в веществе мозга.

Так же, существенною роль для дифференциальной диагностики этих видов травмы играет данные осмотра окулиста, которые в условиях нейрохирургического отделения проводятся как минимум два раза - в первые день - два после поступления и спустя еще дня два - три. При этом, при СГМ на глазном дне как правило ничего, кроме незначительной инъекции вен и небольшого сужения артерий не выявляется, более того, данные изменения редко держатся дольше 2-3 дней. При УГМЛС на глазном дне могут выявляться более выраженные изменения артерий и вен, разница в соотношении их диаметров может составлять 1:3-и даже 1:4 (при норме 2:3). Кроме того, может иметь место некоторая асимметричность картины глазного дна на левом и правом глазных яблоках. Ну и конечно, при ушибе головного мозга изменения на глазном дне держатся, как правило, дольше-до 7-10 дней.

Конечно, существует и ряд нюансов. Так, при оценке черепно-мозговой травмы, для исключения наличия ранее в анамнезе у пострадавшего черепно-мозговых травм, могущих влиять на течение теперешней травмы, необходимо изучение амбулаторной карты больного. Кроме того, изучение амбулаторной карты поможет, так лее выявить и наличие у больного каких либо сопутствующих заболеваний, могущих оказывать то или иное влияние на течение травматического процесса. Для этого приходится через следователя запрашивать амбулаторную карту больного из поликлиники по месту жительства.

Принимая все выше сказанное, можно говорить о том, что, не смотря на ряд сложностей в проведении экспертизы у лиц, находящихся на стационарном лечении, при комплексном подходе к оценке имеющихся данных, представляется вполне вероятным и допустимым проведение экспертизы легкой черепно-мозговой травмы в условиях лечения пострадавшего в стационаре, давая тем самым возможность органам внутренних дел на ранних этапах следствия получать доказательство в виде заключения эксперта.