Экспертные критерии установления условий оразования переломов пястных костей при тупой травме кисти по рентгенограммам

Publication in electronic media: 13.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/286
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

Т. Д. Байбулатов, Б. А. Саркисян

г. Барнаул, кафедра судебной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «АГМУ Росздрава»

Повреждения костей кисти, в экспертной практике, чаще встречаются при освидетельствовании живых лиц, чем при экспертизе трупов. При этом наиболее травмируемыми являются пястные кости.

Как показывает практика, при проведении освидетельствований с наличием переломов эксперт руководствуется заключением рентгенолога, содержащим характеристику переломов, что дает возможность констатировать только вид, локализацию перелома и характер смещения концов отломков, но не позволяет судить о механизме его образования и в конечном итоге, определять условие травмирования.

В судебно-медицинской литературе по рентгенодиагностике переломов диафизов длинных трубчатых костей имеются указания на поперечное расположение линии перелома на стороне, противоположной удару, ее косое направление, с параболическими трещинами на «боковых» поверхностях диафиза и наличие костного осколка неправильно-треугольной формы (Буров С.А., Резников БД, 1975).

Изучение рентгенограмм судебно-медицинским экспертом способствует выявлению ряда морфологических признаков концов отломков, что дает возможность более обосновано определять механизмы образования перелома и условия травмирования (Бахметьев В.И. с соавт. 1996; Янковский В.Э., 1968, 1976; Саркисян Б.А., 1992; Саркисян Б.А., Янковский В.Э., 1995).

Однако, следует отметить, что на рентгенограммах с переломами коротких трубчатых костей, в отличие от длинных трубчатых, вследствие незначительной толщины компактного вещества не всегда удается определить прямоугольность концов отломков характерную для зоны разрыва. Это, естественно, осложняет диагностику механизма образования перелома.

Проведенное нами экспериментальное моделирование переломов коротких трубчатых костей кисти при различных видах и направлениях внешнего воздействия, разной форме и размерах травмирующего предмета позволяют установить характер, локализацию, морфологические свойства и механизмы образования этих переломов и может быть использовано при анализе рентгенограмм.

Нами были изучены все случаи обращений за медицинской помощью в стационар городской больницы №1 г. Риддер (Ленино-горск) по поводу повреждений костей кисти за 1999-2001 годы. Из 278 обратившихся переломы пястных костей выявлены в 65 случаях (23,4%). Из них - 62 мужчин и 3 женщины в возрасте от 14 до 70 лет. Со слов ос-видетельствуемых повреждения причинялись: при падении и ударе о твердый тупой предмет - 29 наблюдений (45%), в результате ударов сжатой в кулак кистью руки в ходе драки - 21 наблюдение (32,3%), при занятиях спортом - 8 наблюдений (12%); у 7 (10,7%) пострадавших - при невыясненных обстоятельствах.

В большинстве случаев переломы пястных костей возникали в результате продольного изгиба при ударе областью пястно-фаланговых суставов сжатой в кулак кисти, либо при падении с высоты собственного роста на сжатую в кулак кисть.

Так как кость в указанных условиях испытывает осевое сжатие, то переломы вколоченные с продольным и угловым смещением отломков с утлом открытым кпереди. Угловое смещение отломков может быть разной степени выраженности, иногда оно отсутствует. Наличие и выраженность углового смещения зависят от степени совпадения анатомической и механической осей при на-гружении, а также натяжения межкостных и червеобразных мышц кисти и собственно мышц возвышения 1-го и 5-го пальцев. Максимальное смещение отломков выявляется на 5-ой пястной кости, минимальное - на 2-4-ой пястных костях.

Переломы, как правило, изолированные, чаще располагаются на дистальном ме-таэпифизе, реже - на проксимальном. Рентгенологически выявляются признаки деформации сжатия в виде нечеткости контуров концов отломков из-за скола и выкрашивания компактной ткани; отгибания поверхностных слоев кости; продольных или косо-продольных трещин, отходящих от краев перелома на диафиз и головку; костных осколков чаще неправильно-треугольной и/или -трапециевидной формы. Иногда на рентгенограмме выявляются элементы винтообразно-сти, указывающие на то, что кроме продольного изгиба диафиз пястных костей испытывал и некоторую деформацию кручения.

На рентгенограммах с переломами 5-ой пястной кости возможно обнаружение в дистальном метаэпифизе осколка конусовидной формы, основанием обращенным кзади и с выраженными признаками деформации сжатия по передней поверхности концов отломков кости. Такие повреждения характерны для удара под острым углом областью пяст-но-фалангового сустава неплотно сжатой в кулак кисти. При выраженном вколачивании на 3-ей пястной кости выявляется разрушение головки со значительным уменьшением продольного размера кости, вплоть до ее выравнивания на рентгенограмме с головками 2-й и 4-й пястных костей.

В детском и подростковом возрасте такое нагружение пястных костей сопровождается образованием в дистальных отделах переломов по типу «зеленой веточки». На рентгенограммах таких переломов четко выявляются характерные признаки в виде желобо-видного сжатия, валикообразного вспучивания, или их комбинации, с мелкими продольными трещинами. Такая локализация переломов объясняется тем, что в области дистальных («истинных») метаэпифизов процесс энхондрального окостенения еще не завершен.

В отличие от других, переломы 1-ой пястной кости формируются только при падении с высоты собственного роста на кисть руки с упором на приведенный 1-й палец. На рентгенограммах выявляются косые или ко-сопоперечные переломы проксимального ме-таэпифиза с выраженными признаками деформации сжатия как и на других пястных костях с образованием отломка основания кости треугольной формы и смещением дис-тального отломка кнаружи и вверх (в литературе этот перелом известен как перелом Бен-нета).

Переломы пястных костей от поперечного изгиба, как правило, образуются при воздействии твердого тупого предмета с ограниченной травмирующей поверхностью. Это чаще наблюдается при ударе ребром ладони о такой предмет, реже - при ударах предметами удлиненной формы. При ударах ребром ладони на рентгенограммах обнаруживается поперечный или косопоперечныи перелом диафиза 5-ой пястной кости в средней трети. Концы отломков по внутренней поверхности скошенные, неровные (зона до-лома), на наружно-боковой - ровные.

Одним из механизмов образования переломов пястных костей является ударное сдавливание между твердыми тупыми предметами (например, падение груза на фиксированную на жесткой подложке кисть). Если «активный» пуансон действует со стороны ладонной поверхности на рентгенограммах переломы в виде продольных трещин на боковых наружной и внутренней поверхностях диафиза с ровными краями (зона разрыва). При воздействии «активного» пуансона по тыльной поверхности кисти на рентгенограммах выявляется косой перелои диафиза с неровными, скошенными концами отломков по задней поверхности (зона долома) и ровными концами по передне-наружной поверхности (зона разрыва).

Вероятным условием травмирования пястных костей является ротация кисти с поперечным изгибом, что в экспертной практике встречается вследствие проведения болевых приемов, связанных с фиксацией кисти и с ее кручением (выворачивание кисти). На рентгенограммах переломы диафиза винтообразные с переходом на проксимальный ме-таэпифиз. Концы винтообразной части соединяются косопродольным переломом. Края винтообразной части ровные (зона разрыва). Перпендикуляры восстановленные к винтовой части будут указывать на направление ротации отломков (кнаружи или кнутри).

Таким образом, характер и локализация переломов коротких трубчатых костей кисти, выявляемые морфологические свойства концов отломков позволяют обоснованно определять не только механизмы образования переломов, но и условие травмирования.

Список литературы

1. Буров, С.А. Рентгенология в судебной медицине /С.А. Буров, Б. Д. Резников. - Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1975. - 287с.
2. Бахметьев, В.И. Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета /В. И. Бахметьев, В.И. Крюков, В.П. Новоселов, Б.А. Саркисян, В. Э. Янковский //Том I. Механизмы и морфология переломов длинных трубчатых костей. -Новосибирск: Наука, 1996. - С. 127-146.
3. Янковский, В. Э. Об определении механизма переломов костей предплечья в «типичном» месте по данным рентгенографии /В. Э. Янковский //Суд.-мед. экспертиза. - 1968. № 4.-С. 6-7.
4. Янковский, В. Э. Определение механизмов переломов длинных трубчатых костей по рентгенограммам/В. Э. Янковский //1 Всесоюз. съезд судебных медиков. -Киев, 1976. -С. 210-211.
5. Саркисян, Б. А. Установление механизмов переломов костей таза по рентгенограммам /Б. А. Саркисян //Мат. 3-го Всеросс. съезда судебных медиков. - Саратов, 1992. -С. 159- 162.
6. Саркисян, Б. А. О возможности рентгенодиагностики механизмов образования переломов / Б. А. Саркисян, В. Э. Янковский //Мат. 2-й научн. конференции, посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей. -Барнаул, 1995. -С. 92-96.