Казуистика с Forensa

#

Интересными на наш взгляд будут выдержки из диалога участников форума судебных медиков «Forensic medical forum» по поводу установления причинно-следственных связей "(см. на forens.ru Отравление угарным газом и острая кровопотеря)."

Орфография и пунктуация сохранены из первоисточника.

Igor-000

«…Бандит ткнул ножом потерпевшего в бедро, повредив бедренную вену на 1/2, а тот, находясь в алкогольном опьянении (3,7 промилле) упал и не вставал. Уходя нападавший поджег занавеску. Соседи, унюхав дым, вытащили бедолагу без признаков жизни. На вскрытии неравномерное кровенаполнение почек, пятна Минакова, гистологически-морфологическая картина шока, «шоковые» почки, печень. В крови 42 % карбоксигемоглобина. Первоначально написал колото-резаное ранение бедра и .... Осл. Острая кровопотеря. Мнения наших коллег принципиально разделились. В итоге склоняются на Основное — отравление СО. Травма в сопутствующий…»

Edwin

«…Кровопотерю можно выставить причиной смерти, только если вы малокровие опишите. Всё остальное чревато долгими спорами и развалится на суде. Острая кровопотеря при данных обстоятельствах дела - тупиковый путь. Не докажите.... Вас забросают гнилыми помидорами, в смысле, вопросами по сопутствующим и конкурирующим состояниям, как то этанолэмия и карбоксигемоглобин.

В моей правовой системе я бы занял промежуточное положение. Написал бы что кровопотеря и отравление СО одновременно мешали жить товарищу и привели к смерти. Также и алкогольное отравление не помогало выживать, но если предположить привычку к употреблению данного вещества, то сама по себе такая концентрация не представляла ничего особого, да и умирают от отравления алкоголем иначе.
Я бы так диагноз сформулировал: Осн. Отравление СО
Фон. К.-р..., ... кровопотеря…»

ivanka

«…если гистология дает малокровие и шок, я бы рисовал травму…»

Edward

«…Чтобы решить, что выставлять основным, нужно хотя бы интуитивно ответить на вопросы:

1. наступила бы смерть, если бы не было угарного газа?
2. наступила бы смерть, если бы не было ранения?

Если оба ответа - "да", то это два конкурирующих состояния (т.е. каждое из них само по себе привело бы к смерти), и все равно, что ставить на первое место, я бы колото-резаное ранение поставил, так как все равно при кодировании причины смерти надо будет выбрать что-либо одно. А в суде больше боялся бы не того, как я докажу кровопотерю, а того, что на том же суде всплывет отксеренное родственниками медицинское свидетельство о смерти, где закодировано не то, что написано в заключении (в заключении 2 причины, а в свидетельстве - одна). У нас такие прецеденты были уже. Комбинацию травмы и отравления лучше никогда не выставлять. Это, как правило, приводит к повторке. Опытные люди обычно заранее волевым усилием выбирают что-то одно, выбранную причину смерти при составлении заключения слегка гипертрофируют, а конкурирующую - слегка приуменьшают. В данном случае это достигается путем отражения окраски трупных пятен и органов. Нужна кровопотеря - вставляй везде бледность, нужно отравление - розоватость. Цветовосприятие - вещь субъективная, не придерешься. Менять причину смерти с кровопотери без должных оснований (а их нет пока, одни эмоции) на отравление тоже глупо, этот факт очень настораживает заинтересованные стороны, у нас в бюре такие прецеденты тоже были, при этом эксперт затруднялся объяснить внятно смену причин смерти. А для того, чтобы этот факт всплыл, даже не надо ЗАГС запрашивать, достаточно задать соответствующий вопрос эксперту в суде под подпиской. Он же врать не будет, находясь под статьей, сам расскажет, что сначала поставил то, а потом передумал и сменил на се. В нашей бюре, эксперты, обжегшись несколько раз, в подобных случаях всегда пишут в свидетельствах, что "установление причины смерти отложено до окончания лабораторных методов исследования" и кодируют предварительно R99.

Итак, в рассматриваемом случае отсутствуют веские основания для выбора первоначальной причины смерти, и сделать это можно только интуитивно. Я бы все оставил, как есть, т.е причины смерти бы не менял. В конце-концов и ножом ткнул, и поджог устроил один и тот же придурок, а получается, что устроив поджог, он себе тем самым вину об- легчил, когда по здравому размышлению он ее, конечно же, увеличил. Не люблю логических противоречий. К тому же эксперт уже выбрал одну из причин, указав ее в медицинском свидетельстве о смерти. А менять свое, высказанное официально, мнение без веских оснований, из одних лишь опа- сений, а вдруг меня спросят в суде о конкурирующих причинах и что я буду отвечать, я тоже не люблю. …»

Dromedary

«…А можно неСМЭковцу вопрос задать? (чисто теоретически- придирочный, заранее извиняюсь за возможную глупость). Вопрос касается оценки 42% карбоксигемоглобина. Почему-то мне показалось, что его оценивают, как у человека без кровопотери. Но угарный-то газ - действует как раз на гемоглобин, уменьшая количество активного гемоглобина крови. На это же действует и кровопотеря. Поэтому, следует помнить, что обнаруженные 42% карбокси - выявлены не у человека без кровопотери (выжить еще можно), а обнаружены в ОСТАВШЕЙСЯ после кровопотери части крови трупа. (Грубо говоря, если для наглядности пренебречь всякими скоростями кровопотери, компенсаторными механизмами и округлить цифры, приняв полный объем гемоглобина за V, то при 40% карбоксигемоглобина - в крови останется еще 60% вполне активного гемоглобина (0.6V). Но если объем кровопотери составил, скажем, 50% (для круглости и наглядности) - то количество неповрежденного активного гемоглобина в организме будет составлять всего только 0.5V. А если при этом он надышится угарным газом до концентрации 40% карбокси в оставшейся в нем крови (в него уйдет 0.2V) - то объем активного гемоглобина составит всего 0.3V. Если бы не было кровопотери - то для достижения такого оставшегося количества активного гемоглобина - концентрация карбоксигемоглобина должна была составлять 70%!)…».

MVZ

«…По данным И.В. Тимофеева (1999) основным заболеванием следует считать нозологическую единицу, соответствующую классификации и номенклатуре болезней, которая обусловила ведущее расстройство здо- ровья.

В Вашем случае либо кровопотеря оказала существенное влияние на отравление СО, либо наоборот, что-то одно явилось ведущим расстройством здоровья.

Таким образом:

Основное: одиночное колото-резаное с повреждением бедренной вены Фон: отравление СО

Либо

Осн: Отравление СО

Фон: одиночное колото-резаное

На чем остановиться? А это зависит от того патогенез какого из состояний (отравление СО или колото-резаное ранение) завершен.

Почему?

А вот почему: …

«...Основная причина смерти должна определяться по принципу полного завершения в живом организме пути внутринозологической причинно-следственной связи...» (М.Н. Алиев, 2001). Т.е. основной причиной смерти является та нозология, которая через завершенный патогенез, т.е. внутринозологические причинно-следственные связи закономерно завершилась непосредственной причиной смерти…

… В данном случае законченный патогенез, скорее всего у повреждения, и, следовательно, повреждение бедренной вены это первоначальная причина смерти. Только в своем заключении Вы должны расписать мор- фологию так, что бы ни у кого не возникло сомнений в том, что патогенез травмы закончен и непосредственная причина смерти это кровопотеря, а не отравление СО.

Поэтому если вы вынесли на первое место отравление СО, вот тогда и могут возникнуть вопросы. А подтасовывать экспертизу под непонимающих сускарей или «крутых» адвокатов не следует…».

Реплика

Судить о главной роли причинного фактора, необходимо имея представление о сущности явления, его структуре, организации, опираясь на здравый смысл и практическое значение.

Реплика

Русский язык богатый и разнообразный! Синонимов у слова причина много. Тут и повод, и предлог. Тут и основание, и вина, и источник.

Корень, мотив, рычаг, фактор. Орудие, пружина, резон, секрет, семя. Толчок.

А вот у древних римлян только causa! И все!

Мнение

В детерминацию явлений, в систему их определенности наряду с причиной входят факторы, без наличия которых причина не может породить следствие-условие. Это означает, что причина срабатывает не во всяких условиях, а только в определенных. В медицине, например, существует такое выражение: «Каждый человек инфицирован, но далеко не каждый является инфекционным больным». Действительно, в каждом из нас могут быть обнаружены те или иные инфекционные агенты (палочка Коха и т. п.), но соответствующей болезнью (например, туберкулезом), человек заболевает только в определенных условиях – хроническое переохлаждение или пребывание в сырости, истощение организма в результате недоедания, недосыпания и т. д.
Среди условий встречаются более существенные и менее существенные. Иногда удельный вес условия в общей детерминации настолько велик, что дает повод для смешения его с самой причиной. Чтобы избежать этого в своей практической и научной деятельности, всегда следует помнить, что при всей схожести условий и причины между ними есть принципиальное различие: причина и следствие связаны между собой генетически, причина порождает следствие, в то время как условие лишь способствует ее порождению.

Различают условия необходимые и достаточные. Совокупность необходимых условий определяет реальную возможность порождения следствия, но условия должны быть не только необходимы, но и достаточны, ибо только в этом случае возможность может превратиться в действительность.

В систему детерминации явлений, особенно общественных, зачастую входит повод – фактор, обусловливающий лишь момент, время возникновения следствия. Как правило, в качестве повода выступает фактор несущественный, случайный по отношению к основным причинно- следственным связям, поэтому он не может оказать существенного воздействия ни на причину, ни на следствие. Так обстоит дело с поводами, приводящими к началу войн, революций, других исторических событий. Вспомним в связи с этим расстрел демонстрации 9 января 1905 года и начало первой революции, убийство австрийского эрцгерцога в Сараево в 1914 году, последовавшее за этим начало первой мировой войны и т. д.

Повод – это пусковой механизм, спусковой крючок, заставляющий причину срабатывать. Похожую роль повод выполняет и в других сферах, в том числе и в развитии научного познания. Однажды Н.И. Лобачевскому поручили прочитать курс лекций для казанских чиновников, не имевших среднего образования. По ходу одной из лекций он несколько раз вынужден был возвращаться к пятому постулату Эвклида (о параллельности пря- мых), но каждый раз обнаруживал полное непонимание его чиновниками. Тогда Лобачевский решил: «Если постулат не понимают, может быть, он неверен?». Этот повод привел Лобачевского к глубоким раздумьям, в результате которых появилась его «неэвклидова» геометрия. Причиной же ее появления были явления более существенные: противоречия, накопившиеся в самой геометрии.

#

В постановлении о назначении медицинской судебной экспертизы, вынесенном старшим следователем следственного отдела по Индустриальному району г. Энска СУ СК РФ по Энскому краю старшим лейтенантом юстиции К. от 10 мая 20… года указано: «Настоящее уголовное дело возбуждено по факту того, что в ночь с … на … неустановленное лицо причинило тяжкие телесные повреждения гр. М., от которых он скончался.
В ходе исследования выявлены повреждения: рана в проекции на- ружного конца правой брови, размером 1,7×0,2 см. В правой теменно- височной области трепанационный дефект правой теменной и чешуи пра- вой височной костей, размером 10×9 см. Края его ровные, сглажены, скруглены. В правой височно-теменной области в проекции заднего края трепанационного отверстия кровоизлияние темно-красного цвета, разме- ром 4,5×1,5 см, толщиной до 0,3 см. Под мягкими мозговыми оболочками по наружной поверхности правой теменной доли, участок размягчения и западения ткани мозга размером 1×1 см, глубиной до 1,5 см. В области данного очага анатомическое строение мозга неразличимо, ткань его гомо- генизирована с множественными сливающимися темно-красными крово- излияниями. Ткань вещества головного мозга на остальных участках на разрезах правильного анатомического рисунка, с четкой границей серого и белого вещества, без очагов уплотнений, размягчений и кровоизлияний.

Судебно-медицинский диагноз:

Основное повреждение: закрытая тупая черепно-мозговая травма: ушибленная рана в проекции наружного конца правой брови; кровоизлия- ние в правой височно-теменной области в проекции заднего края трепана- ционного отверстия; очаг контузии на наружной поверхности правой те- менной доли.
Осложнение: отек и дислокация головного мозга…

Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния: застарелая трепанация черепа…
Выводы: смерть гр. М. наступила в результате тупой черепно- мозговой травмы в виде ушибленной раны наружного конца правой брови; кровоизлияния в правой височно-теменной области в проекции заднего края трепанационного отверстия, очага контузии на наружной поверхности правой теменной доли, осложненной развитием отека и дислокацией го- ловного мозга. Данный вывод подтверждается…
При медицинской судебной экспертизе трупа гр. М. обнаружены сле- дующие телесные повреждения: ушибленная рана в проекции наружного конца правой брови; кровоизлияние в правой височно-теменной области в проекции заднего края трепанационного отверстия; очаг контузии на на- ружной поверхности правой теменной доли.
Данные телесные повреждения в своей совокупности составляют еди- ную закрытую черепно-мозговую травму, состоят в прямой причинной связи со смертью. В соответствии с положениями приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации № 194н от 24.04.2008 года расцениваются как причинившие тяжкий вред здоро- вью…
В анализируемом случае, на наш взгляд, эксперт допустил одну суще- ственную ошибку. Он не учел наличие у потерпевшего трепанационного

дефекта свода черепа, в область которого был нанесен удар, а расценил все наружные и внутренние повреждения в области головы как единую трав- му. По его мнению, выходит, что ушибленная рана в проекции наружного конца правой брови также повлияла на формирование окончательного объ- ема повреждений головного мозга. Однако это не так, поскольку причин- но-следственная зависимость летального исхода с причинением поврежде- ния головного мозга в виде тяжелого ушиба случайна, т. к. обусловлена исключительно непредсказуемым совпадением места приложения силы (удара) и места, где головной мозг не имел природной защиты в виде кос- тей черепа (в месте приложения травмирующего воздействия имелось тре- панационное отверстие). Таким образом, по форме детерминизма имеет место вероятностный характер причинно-следственной связи, который свидетельствует о ее косвенности, то есть причинение повреждения по- влекло наступление летального исхода исключительно по причине, имею- щейся у потерпевшего патологии костей черепа. Следовательно, в соответ- ствии с положениями п. 24 Приказа МЗ и СР РФ № 194н от 24.04.2008 г.
«…ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тя- жестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лече- ния, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами не рас- сматривается как причинение вреда здоровью…», в анализируемом случае нанесение повреждения потерпевшему не может расцениваться как причи- нение вреда здоровью и не подлежит оценке по степени его тяжести.

#

Из обстоятельств известно, что водитель К., двигаясь в заднем на- правлении в автомобиле, допустил столкновение с пересекавшей проез- жую часть пожилой женщиной 85 лет. По показаниям нескольких свидете- лей, движение осуществлялось задним ходом со скоростью, не превышав- шей 5-7 км/ч. После столкновения женщина упала на асфальтовое покры- тие на правый бок. По экстренным показаниям потерпевшую госпитализируют. Диагноз при поступлении: закрытый перелом шейки правого бедра, выраженный остеопороз костей скелета. Хроническая ишемическая бо- лезнь сердца. Каких-либо повреждений характерных для столкновения движущегося автомобиля с пешеходом при осмотре потерпевшей выявлено не было. Находилась на лечении в травматологическом отделении в те- чение 20 дней. Чувствовала себя удовлетворительно. После последнего общения с родственниками, состояние ухудшилось, возникли признаки сердечной недостаточности. К утру следующего дня констатирована смерть больной.

На вскрытии обнаружен перелом шейки правого бедра. Признаки острой быстро наступившей смерти. Со стороны сердца яркие признаки хро- нической ишемической болезни сердца в виде бурой дистрофии миокарда, выраженного мелкоочагового миокардиосклероза, стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Экспертом установлено, что связи травмы с наступлением сердечного приступа и смертью нет. Связь дорожно- транспортного происшествия с переломом шейки бедренной кости случайная, поскольку на лицо повреждение патологически измененного органа – остеопороз костей, когда даже незначительное физическое воздействие может привести к перелому кости. В анализируемом случае, так же как и в предыдущем, согласно п. 24 Приказа МЗ и СР РФ № 194н от 24.04.2008 г. нанесение повреждения потерпевшему не может расцениваться как причи- нение вреда здоровью и не подлежит оценке по степени его тяжести.

#

Приведем еще один пример установления причинной связи в судебной медицине. На экспертизу доставлен труп мужчины с признаками дорожно-транспортного происшествия. В ходе исследования трупа установлены повреждения характерные для столкновения движущегося автомобиля с пешеходом, и что данные повреждения не состоят в причинной связи со смертью. Также выявлены повреждения, характерные для переезда тела

колесами автомобиля. Данные повреждения причинили тяжкий вред здо- ровью и повлекли за собой смерть. Установлено, что повреждения, относящиеся к первой группе, возникли раньше, чем те, что образовались от переезда колесами. В ходе следственных действий, опираясь на заключе- ние эксперта, было установлено, что водитель легкового автомобиля в ночное время сбивает человека на трассе Хабаровск–Комсомольск-на- Амуре и скрывается с места происшествия. В результате удара человека отбрасывает на соседнюю полосу, где потерпевший попадает под колеса едущего навстречу автомобиля, в результате чего наступает смерть.
Правильное определение экспертом причинно-следственных взаимоотношений между причиненными повреждениями и наступившей смертью, позволило следствию правильно квалифицировать действия каждого из водителей – привлечь первого водителя к ответственности по ч. 1 ст. 264 УК РФ, которое в качестве последствий устанавливает тяжкий вред здоровью. Второй же водитель не был привлечен к ответственности, поскольку он правил движения не нарушал и не имел реальной возможности избежать наезда.

#

Бытует представление по поводу того, что о сложных вещах можно говорить только в шутку. По мнению авторов, данная сентенция имеет под собой мнемонический вариант запоминания принципов и основ изучаемой дисциплины. В дальнейшем знание таких основ может быть применимо в любых ситуациях, даже самых неожиданных комбинациях. В качестве такого примера мы считаем возможным привести в нашей работе изложение одной из возможных версий применения методов установления причинно- следственных связей в области весьма далекой от судебно-медицинской экспертизы.

Есть мнение, что любовь – инфекционное заболевание. В самом деле, у любви можно выделит инкубационный период (не сразу же она возникает), внезапное начало (манифестация), течение (у некоторых до старости), выздоровление. Иммунитета к любви нет. За жизнь некоторые переживают ее по многу раз. А это говорит о том, что возбудители у любви по всем своим признакам и проявлениям являются инфекционными агентами разных типов, носителями которых являются субъекты, переживающие подобный тип взаимоотношений.
Интересной может быть история про леммингов, небольших грызунов живущих в Америке. Лемминги периодически мигрируют на большие расстояния. В конце пути некоторым самцам достаточно просто взглянуть на самку, чтобы умереть. Дело в том, что за весь путь миграции организм животных настолько истощен, что даже взгляды на вожделенную самку становятся запредельными и могут привести к фатальному исходу.

В данном случае диагноз может звучать следующим образом.

Основное заболевание: навязчивое стремление к межличностному всестороннему единению (любовь).

Фоновое состояние: фатальное снижение функциональной активно- сти органов, систем и деятельности организма.

Осложнение: прекращение процессов жизнедеятельности организма.

Выводы: любовь состоит в причинной связи со смертью.

После такого отвлечения вернемся к предмету нашего изложения и резюмируем весь раздел, с которым читатель ознакомился ранее.

Следует принять во внимание, что все вышеприведенное, даже будучи использовано в полном объеме и рациональным образом, не может дать однозначного ответа на все возникающие вопросы.

Причинная связь во многих ситуациях очевидна, однако в ряде случа- ев обосновать эту связь непросто. Иногда говорят о «прямых» и косвенных «причинных связях». Причинная связь всегда объективна – это реально существующая взаимосвязь явлений, а не субъективное представление о ней. Поэтому она должна быть подтверждена реально, а не основываться лишь на предположениях или догадках. Объективность причинной связи выражается в том, что данная причина в аналогичных условиях всегда порождает данное следствие и в этом смысле не зависит от каких-либо «случайностей». В сложнейшей системе организма человека воздействие извне (травма, заболевание) невозможно существование исключительно простых, механистических взаимодействий даже в случаях казалось бы оче- видной причинности. Любая причина в аналогичных условиях не всегда влечет за собой одинаковое следствие, что обусловлено как индивидуальными особенностями, так и различного рода случайными стечениями об- стоятельств. Причинная связь всегда конкретна и является таковой только в реальной ситуации, ибо в ином случае данное следствие может стать причиной, а соответствующая взаимосвязь может иметь совсем другое значение. Ведь одно и то же следствие может порождаться несколькими различными причинами, а одна и та же причина может породить несколько разных последствий. В отдельной же, реальной ситуации, всегда необходимо и возможно выявить конкретную причину и конкретное следствие, имеющее такое значение именно для данного случая. По нашему мнению, в условиях судебно-медицинской экспертизы каждого конкретного случая, в силу многообразия различного рода межорганных и внутритканевых взаимодействий и процессов, возникающих в результате возникновения патологического состояния, невозможно однозначно указывать на прямой характер связи между большинством причин и наступлением летального исхода. Исключением являются лишь абсолютно несовместимые с жизнью повреждения и обширные патологические процессы деструктивного характера. То есть, кроме упомянутых исключений, в системе судебной медицины причинно-следственная связь по определению не может быть реально подтверждена, а основывается лишь на сложившихся представлениях и суждениях в силу уровня знаний и информированности эксперта относительно индивидуальных особенностей исследуемого организма и обстоятельств события. Таким образом, причинно-следственная связь в выводах судебно-медицинского эксперта по определению не может быть оценена как прямая. Отсюда следует, что кроме исключительных случаев, любая связь в случаях травмы, а равно как и развитие в результате ее различных патологий, может квалифицироваться только как косвенная, то есть причина и следствие всегда будут разделены в пространстве и во времени через какие-либо промежуточные обстоятельства, а это означает непрямое взаимодействие. Употребление во всех случаях судебно- медицинской экспертизы единого правильного определения причинно-следственной связи как косвенной (непрямой), по нашему мнению, возможно устранит и превентивно исключит всяческие разнопонимания и разночтения как со стороны правоприменителя, так и со стороны юридически противоборствующих сторон.