Причинно-следственные связи в судебной медицине

«В соответствии с квалификационной характеристикой врача судебно-медицинского эксперта (Приказ МЗ СССР от 21 июля 1988 года «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» № 579) «врач судебно-медицинский эксперт должен уметь устанавливать причинно-следственную связь между повреждением и неблагоприятным исходом». Таким образом, определение причинной связи между травмой и ее последствиями входит в обязанность судебно-медицинских экспертов, как сугубо ведомственная задача» (А.Ю. Хрусталева, 2013).

Сразу заметим, что в этом приказе не сказано, что судебно-медицинский эксперт должен устанавливать прямую причинно-следственную связь между повреждением и наступившими последствиями! Анализ имеющихся в наличие архивных заключений середины XX века показал, что в тот период времени судебные медики устанавливали связь как таковую, и только! Мы полагаем, что установление прямой причинной связи на современном этапе развития судебной медицины связано с особенностями современного следствия и сопряжено с позицией суда, где во внимание принимаются прямые связи между действиями конкретного лица и наступившими последствиями.

«… В каждом случае: происшествие – это конкретная причина; патоморфология травматической болезни – это материальное доказательство действия конкретной причины в конкретном травмированном организме; а смерть – это результат действия конкретных причинно-следственных связей. Только всестороннее изучение патоморфологии травматической болезни может материально подтвердить или исключить наличие причинно- следственных связей между конкретным происшествием и смертью травмированного лица. Следовательно, объективной основой изучения причинно-следственных связей при смертельных травмах является всестороннее исследование патоморфологии травматической болезни…» (М.Н. Алиев, 2001).

Теорией уголовного права в рамках института объективной стороны состава преступления определено, что во всех случаях между действиями виновного лица и наступившими последствиями должна быть установлена причинная связь (М.И. Ковалев, И.Я. Козаченко, Т.В. Кондрашова, 2008). Эта связь устанавливается на этапе следствия и судебного разбирательства, с учетом судебно-медицинского заключения, т. е. медицинского анализа обстоятельств происшествия (В.Г. Науменко, И.Е. Панов, 1990). Именно установление патоморфологических изменений позволяет установить причинно-следственные связи между выявленными повреждениями и наступившими последствиями.

Функция экспертизы заключается в том, что патологоанатомическое или судебно-медицинское вскрытие устанавливает окончательный диагноз болезни (в том числе травматической) и первоначальную причину смерти больного (потерпевшего), которые должны точно соответствовать МКБ-10, носить императивный характер, так как для статистического учета и судебно-правовых позиций требуется определение только первоначальной причины смерти (В.А. Рыков, 2003).

Для того чтобы объективно установить причинно-следственные связи должны быть тщательно и всесторонне изучены явления, подлежащие оценке, которая должна проводиться с выделением необходимого и случайного, возможного и действительного, существенного и несущественного, специфического и неспецифического. Только таким путем можно установить причину и условия возникновения явления, т. е. совокупность обстоятельств, при которых причина порождает следствие. (В.Г. Науменко, И.Е. Панов, 1990).

Начнем с определений.

«Одним из наиболее глубоких представлений нормы для живых систем, изложенных в отечественной литературе, является характеристика ее как функционального оптимума. В выдвинутой концепции оптимального состояния норма трактуется как интервал оптимального функционирования живой системы с подвижными границами, в рамках которых сохраняется оптимальная связь со средой и согласование всех функций организма» (Л.М. Балабанова, 1998).

«Болезнь – это вызванный действием внешних или внутренних причин качественно своеобразный процесс, характеризующийся сочетанием повреждения и приспособления, специфических и неспецифических изменений гомеостаза и ограничением адаптивных возможностей организма…

«Третье состояние» мы определяем, как состояние неустойчивого гомеостаза, связанное с врожденной или приобретенной слабостью приспособительных механизмов или с их постоянным напряжением» (В.Д. Линден- братен, 2000).

Диагноз в медицине – это краткое изложение сущности заболевания, т. е. этиопатогенетического и патоморфологического процесса в организме человека от начала заболевания до его конца.

Судебно-медицинский диагноз – это квинтэссенция исследования трупа с установлением патоморфологических изменений и этиопатогенетических связей в организме человека, возникших в результате действия тех или иных повреждающих факторов, от начала их действия до летального исхода.

Судебно-медицинский диагноз, построенный по этиопатогенетическим и патоморфологическим принципам, позволяет установить и проследить связи между первоначальным заболеванием (как первопричиной смерти), осложнением первоначальной причины смерти и непосредственной причиной смерти.

Следует заметить, что «… в живом организме, основная (первоначальная) причина смерти должна определяться по принципу полного завершения пути внутринозологической причинно-следственной связи. То есть, основной причиной смерти является та нозологическая единица, которая через завершенный патогенез как внутринозологические причинно-следственные связи завершается непосредственной причиной смерти…» (М.Н. Алиев, 2001).

Эти связи могут быть однозвеньевыми, когда первоначальная причина смерти является и непосредственной причиной смерти одновременно. Например, при разрушении головы.

Эти связи могут состоять из двух звеньев, когда основное повреждение, как первоначальная причина смерти, имеет единственное осложнение и это осложнение смертельное. Например, разрыв аневризмы сосудов головного мозга это основное заболевание, а кровоизлияние в желудочки головного мозга – смертельное осложнение, т. е. непосредственная причина смерти.

Эти связи могут быть многозвеньевыми. Например, основное повреждение: ЗЧМТ, в форме ушиба головного мозга. Осложнение основной причины смерти: отек головного мозга. Непосредственная причина смерти: ущемление ствола мозга в большом затылочном отверстии.

Патологоанатомический (судебно-медицинский) диагнозы должны быть всегда записаны в виде следующих трех рубрик.

1. Основное заболевание (первоначальная причина смерти):

   а) при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием (травмой);

   б) при бикаузальном диагнозе двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями).

2. Осложнения (основного заболевания), включая смертельное осложнение (непосредственную причину смерти).
3. Сопутствующие заболевания.

Структура диагноза при монокаузальном генезе заболевания (травмы) и смерти

Основное заболевание (эквиваленты: нозологическая форма (единица, первоначальная причина смерти по МКБ-10)

1. Одна или несколько нозологических единиц, принятых в МКБ-10, которые сами по себе или через тесно связанные с ними или обусловленные ими осложнения привели к смерти (О.В. Зайратьянц, 1999).
2. Определенная нозологическая единица, которая непосредственно, либо через одно из своих осложнений, связанных с ним патогенетически, послужило причиной смерти (Ф.А. Айзенштейн, 1995).
3. Заболевание, которое само по себе или через тесно связанное с ним или обусловленное им осложнение повлекло за собой наступление смерти (П.Ф. Калитиевский, 1979).
4. «...Основной причиной смерти (основным повреждением) являются патоморфологические изменения, возникшие от непосредственного воздействия на организм этиологического фактора и приведшие к смерти непосредственно или через свои закономерные последствия (осложнения)...» (М.Н. Алиев, 2001).
5. По данным И.В. Тимофеева (1999) основным заболеванием следует считать нозологическую единицу, соответствующую классификации и номенклатуре болезней, которая обусловила ведущее расстройство здоровья.

«… Основное заболевание при благоприятном исходе может разрешиться само или вследствие проводимого лечения. В случае неблагоприятного исхода основное заболевание само по себе или вследствие его осложнений может явиться причиной инвалидизации или летального исхода. Эквивалентом нозологической единицы являются такие медицинские мероприятия (хирургические вмешательства, диагностические или лечебные врачебно-медицинские манипуляции), которые вызывают инвалидизацию или летальный исход вследствие развившихся побочных реакций или осложнений. В случае летального исхода эквивалент нозологической единицы рассматривается как причина смерти больного и указывается в рубрике основного заболевания…» (И.В. Тимофеев, 1999).

Осложнение основного заболевания

1. «... Осложнениями основной причины смерти будут патоморфологические или морфогенетические единицы как последующие закономерные проявления основной причины смерти...» (М.Н. Алиев, 2001).
2. «… Патологический процесс, который патогенетически и/или этиологически связан с основным заболеванием и существенно утяжеляет его течение, становясь нередко причиной смертельного исхода…» (М.А. Пальцев, Н. М. Аничков, М. А. Рыбакова, 2002).
3. «… Нозологические единицы, которые патогенетически связанны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлением…» (О.В. Зайратьянц, 1999).

Непосредственная причина смерти

1. «...Непосредственная причина смерти есть закономерное проявление основной нозологической единицы в виде морфогенетической или морфологической единицы, послужившей основой развития процесса умирания организма...» (М.Н. Алиев, 2001).
2. «…Нозологическая единица, синдром, процесс, завершающий танатогенез и приводящий к биологической смерти…» (Г.Г. Автандилов, 1990).
3. «… Те морфофункциональные изменения, развивающиеся в патогенетической связи с основным заболеванием, которые вызвали расстройство здоровья, несовместимые с жизнью …» (О.К. Хмельницкий, 1971).
4. «… Смертельное осложнение (но не элемент механизма смерти) или само основное заболевание, которое одновременно является непосредственной причиной смерти…» (О.В. Зайратьянц, 1999).

Сопутствующее заболевание

Сопутствующее заболевание – это те нозологические формы и синдромы, которые по данным клиники и вскрытия:

1. «…Не имели этиологической и патогенетической связи с основным заболеванием и его осложнениями, не оказали влияний, не играли существенной роли в генезе смерти…» (М.А. Пальцев, Н. М. Аничков, М.А. Рыбакова, 2002).
2. «…Не служили причиной госпитализации больных…» (Г.Г. Автандилов, В.Г. Науменко, 1984).
3. «…Не были непосредственно связанны с основным заболеванием, не принимали участия в танатогенезе и не имели смертельных ослож- нений, играющих роль в наступлении смерти, т. е. смертельных осложнений…» (О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, 2008).

Структура диагноза при бикаузеальном генезе заболевания (травмы) и генезе смерти

Основное заболевание может быть представлено двумя нозологическими единицами и, следовательно, быть комбинированным (представленным двумя конкурирующими, сочетанными, основным и фоновым заболеваниями).

К конкурирующему основному заболеванию относят самостоятельные нозологические единицы, которые:

• не поддаются разделению из-за тесноты клинико-морфологических проявлений;
• совпадают по времени, взаимно утяжеляют течение болезней, сокращают время патогенеза и ускоряют танатогенез;
• по отдельности, сами по себе и/или через тесно связанные с ними осложнения могут привести больных к смерти (В.А. Рыков, 2004).

«…Сочетанное основное заболевание характеризуется тем, что входящие в него нозологические единицы:

• развиваются одновременно.
• находятся в различных патогенетических взаимоотношениях.
• каждое из них, по отдельности само по себе, не является смертель- ным.
• могут иметь как свои отдельные, так и общие осложнения.
• совокупность их отягощает течение каждого или одного из них.
• совместно вызывают несовместимые с жизнью состояния или сочетание их осложнений (общих и/или раздельных), обусловливающих наступление смерти….» (О.В. Зайратьянц, 1999).

«… Сочетанными заболеваниями следует считать такие болезни (в т. ч. и травмы), которыми одновременно страдал умерший, и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели его к смерти, причем каждое из них в отдельности, в отличие от конкурирующих заболеваний, не вызвало бы летального исхода…» (В.А. Рыков, 2004).

Фоновое заболевание

1. Имеет важное значение в развитии основного, в т. ч. комбинированного основного заболевания,
2. Ухудшает течение основного заболевания и способствует развитию его смертельных осложнений.
3. Само по себе не является смертельным.
4. Может иметь и не иметь прямой патогенетической связи с основным заболеванием.
5. Этиологически не связанно с основным заболеванием, но включилось в общий с ним патогенез и явилось одной из причин его развития...» (А.В. Смольянников, 1995).

«...Фоновое заболевание (повреждение) – это сопутствующая нозологическая единица с незавершенным патоморфогенезом, имеющая случайную межнозологическую связь с основной причиной смерти и оказавшая существенное влияние на ее течение...» (М.Н. Алиев, 2001).

«Фоновым заболеванием является нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, способствуя возникновению смертельных осложнений» (Г.А. Пашинян, Г.М. Харин, 2005).

Причина – явление, которое при определенных условиях обязательно вызывает возникновение другого явления.

Следствие – то явление, которое является результатом действия причины, т. е. то, что следует из чего-нибудь.

Условие – это та совокупность обстоятельств, которые, сами по себе не являясь причиной чего-либо, способствуют переходу одного явления как причины в другое явление-следствие.

Причина как событие, порождая другое явление, всегда предшествует ему во времени, т. е. следствие всегда возникает позже причины.

Сразу заметим, что без необходимых условий никакая причина не приведет к следствию, это к вопросу о триединстве причинно- следственных связей. Причина рождает следствие только при определенных условиях.
Полные причины являются производными от взаимодействия неполной причины, с условиями, которые сами не производят следствия.

Например, причиной туберкулеза является палочка Коха, которая есть у каждого, но далеко не каждый болеет туберкулезом. Следовательно, для реализации причины (инфекционное начало – палочка Коха) в заболевание, необходимы определенные условия (например, снижение иммунитета).

Связи между причиной и следствием бывают прямые (обязательные, закономерные) и непрямые (необязательные, незакономерные, случайные, опосредованные).

Казалось бы, мы все доктора, и как доктора должны вести речь об этиологии и патогенезе заболевания или травматического состояния. Верно, поскольку этиология (греч. αἰτία – причина и λόγος – наука) – раздел медицины, изучающий причины и условия возникновения болезней.

Таким образом, раздел медицины, устанавливающий этиологию заболевания, тот раздел, который устанавливает причинно-следственные связи между заболеванием (повреждением) и наступившими последствиями (осложнения, смерть).

Как уже было сказано, на современном этапе развития судебной медицины устанавливаются прямые причинно-следственные связи. Это обстоятельство, сопряжено с позицией наших «заказчиков». Следствие интересуют прямые причинно-следственные связи между противоправным деянием и наступившими последствиями.

По мнению Солохина А.А. (1984) «… прямая причинно-следственная связь – это такая связь, в которой причина должна быть достаточной, а сама связь – жесткой, однозначной. Последняя в отличие от вероятной связи характеризуется постоянным (во всех случаях) наступлением следствия с особенными качественными характеристиками которые определяются причиной…».

Если при исследовании трупа судебно-медицинским экспертом не будет установлено прямых причинно - следственных связей между повреждением и тем состоянием, которое непосредственно привело к смерти, у следствия не будет оснований для установления прямой причинно-следственной связи между действиями конкретного лица, которое, по его мнению, причинило повреждения и смертью потерпевшего.

Обязательным условием для установления прямых связей между первым и последним звеньями цепи, является наличие прямых связей между каждым последовательным звеном этой цепи.

Если А явилось причиной В, а В причиной С, то А причина С.

Отсутствие такой связи на любом из уровней патогенетической цепи влечет за собой утрату прямой причинно-следственной связи между первым и последними звеньями.

Рис. 1. Пример прямой связи между первым и последним звеном патогенеза

В данном примере между травмой и смертью имеется прямая (закономерная, неслучайная, жесткая, однозначная) причинно-следственная связь. Повреждение крупного магистрального сосуда, без экстренной медицинской помощи, влечет за собой наступление смерти всех без исключения лиц.

Основной (первоначальной) причиной смерти будет одиночное, проникающее колото-резаное ранение груди с повреждением магистрального сосуда, непосредственной причиной смерти – малокровие внутренних органов.
Особенностью работы судебно-медицинского эксперта, является то, что прямую причинно-следственную связь приходится устанавливать во всех последовательно расположенных звеньях патогенеза травматической болезни. Данное обстоятельство определяет высокую вероятность ошибки в определении причины и условия, повода и фона при длительных патогенетических процессах, особенно при сочетании повреждений с гнойно- септическими состояниями и хроническими патологиями.

Повреждение, которое само по себе не вызывает наступление смерти, может явиться условием для усиления действия другой причины, которая и определяет наступление следствия как неблагоприятного исхода.

Мнение

Связи классифицируют по объектам познания, по формам детерминизма (однозначные, вероятностные и корреляционные), по их силе (жесткие и корпускулярные), по характеру результата, который дает связь (связь порождения, связь преобразования), по направлению действия (прямые и обратные), по типу процессов, которые определяет данная связь (связь функционирования, связь развития, связь управления), по содержанию, которое является предметом связи (связь, обеспечивающая перенос вещества, энергии или информации). Представляете, как должно звучать полновесное определение причинности в том или ином случае.

Пример: в ходе проведенной экспертизы между повреждениями, полученными в результате ДТП и наступившими последствиями в виде летального исхода гр. N установлена КОРРЕЛЯЦИОННАЯ КОРПУСКУЛЯРНАЯ КОСВЕННАЯ ПРЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННАЯ ВЗАИМОЗАВИСИМОСТЬ ОБЕСПЕЧИВАЮЩАЯ ПЕ- РЕНОС КИНЕТИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИИ.

Мы думаем, что такие, несомненно, полноценные определения, в ответах должны в скором времени отбить охоту у следователей задавать вопросы по поводу наличия или отсутствия причинной связи!!!