Казуистика 3

#

На сегодняшний день в обществе наблюдается повышенное внимание к проблемам охраны здоровья граждан и оказания им медицинской помощи. Данное обстоятельство влечет за собой увеличение контроля над деятельностью медицинских работников и способствует выявлению негативных последствий их в работе.
В то же время, единой терминологии неблагоприятных исходов медицинской деятельности не выработано.
В доступной нам медицинской литературе до сих пор часто встречается термин «врачебная ошибка» предложенный И.В. Давыдовским (1941). Под врачебной ошибкой он понимал «добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве самой медицинской науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, небрежности, невнимательности или медицинского невежества». В то же время, на сегодняшний день, имеются принципиально иные позиции, согласно которым «врачебная ошибка» – это собирательное понятие, включающее в себя и невиновные, и виновные (наказуемые, и не наказуемые) действия врача. По мнению Я.В. Лейбовича (1928), в понятие врачебной ошибки входят «неправильные, недобросовестные, небрежные, невежественные, неосторожные действия и приемы в оказании медицинской помощи или ухода за больными, в результате коих явилось телесное повреждение или смерть больного, либо затяжка или ухудшение болезни, либо потеря благоприятного времени для правильного лечения».

В специальной литературе встречаются также иные понятия неблагоприятных последствий медицинской помощи и (или) нарушений медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Например, дефект оказания медицинской помощи, болезни от лечения, ятрогении и пр. Дефект оказания медицинской помощи (ДМП) – некачественное оказание медицинской помощи, заключающееся в ошибках диагностики, лечения, больного или организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к ухудшению здоровья больного (В.В. Колкутин, 2001). «Ятрогении» (буквально – «болезни, порожденные врачом», от греч.: iatros – врач + genes – порождающий).

По мнению Д.С. Саркисова (1990), наиболее приемлемым является определение понятия «ятрогении» как непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. По мнению Г.Г. Автандилова (2004) ятрогения – это патологический процесс, возникающий у больного вследствие непрофессиональных медицинских действий. Согласно данным МКБ –10 (1989) ятрогении – это групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы любых медицинских воздействий на больного), не зависимо от правильности их исполнения.

При изучении вопросов, связанных с наступлением или не наступлением ответственности при оказании медицинской помощи, ведущее значение приобретает характер формулировки диагноза.

Ятрогении не могут помещаться в различных графах диагноза в зависимости от мнения врача патологоанатома или судебного медика, и от его личного отношения к лечащему врачу, допустившему ошибку. В этом случае требуется чисто научный подход, основанный на патогенетическом принципе, тем более, что степень вины медицинского работника не зависит от места расположения ятрогенной патологии в схеме диагноза (М.Н. Алиев, 2001). Для этого существует заключение судебно- медицинской экспертной комиссии. Категорически запрещается употреблять термины «ятрогения» и им подобные в каких-либо рубриках клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов (О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, 2008). Они могут быть использованы только в клинико-анатомическом эпикризе протокола патологоанатомического вскрытия или в заключительной (выводной) части акта судебно-медицинского вскрытия трупа. Врач, производивший исследование трупа квалифицирует патологический процесс, выявленный на вскрытии только с медицинских позиций.

Ятрогенные патологические процессы могут фигурировать в заключительном клиническом или патологоанатомическом (судебно- медицинском) диагнозах в любых рубриках. Ятрогении – первоначальные причины смерти (основное заболевание). Ятрогении – с существенной ролью в танатогенезе (комбинированное основное заболевание). Ятрогении, не игравшие существенной роли в танатогенезе (сопутствующие заболевания).

Ятрогенные патологии будут основной (первоначальной) причиной смерти (основное заболевание), если они становятся самостоятельной нозологической единицей и приводят к смерти в конце пути своих внутринозологических причинно-следственных связей (М.А. Алиев, 2001).

Случай из практики

02.04. В МУЗ ККБ г. Энска в отделение реанимации доставлен гр. Н. из приемного отделения в тяжелом состоянии, обусловленном острой почечной недостаточностью. В сознании. Со слов больного несколько дней пил крепкие алкогольные напитки, долго спал на одном боку, после чего не мог подняться. Жалобы на общую слабость, тошноту, рвоту. Онемение левой нижней конечности. Олигурия с момента поступления в стационар. Диурез после стимуляции 1 000 мл лазикса – 100-150 мл. Заключение: синдром позиционного сдавления. Острая почечная недостаточность в стадии олигурии. 06.04. УЗИ. Плевральные полости расширены с обеих сторон за счет наличия свободной жидкости – двухсторонний гидроторакс. Анализ крови от 06.04. Эритроциты 3,41×10 г/л. Гемоглобин 117 г/л. 06.04. Намечены пункционные точки и проведена пункция плевральных полостей под контролем УЗИ. Справа получено 750,0 мл жидкости, слева – 950 мл. Анализ крови от 08.04. Эритроциты – 2,44×10 г/л. Гемоглобин – 84 г/л. Анализ крови от 09.04. Гемоглобин – 43 г/л. Эритроциты – 1,16×10 г/л.

10.4. Дежурный реаниматолог. Состояние больного крайне тяжелое. На фоне ИВЛ, ноотропной поддержке раствором допамина остановка кровообращения. В 7.30 10.04. начаты реанимационные мероприятия в течение 30 минут безуспешны. В 10.04. в 8:00 констатирована смерть. На секционном исследовании: в мягких тканях правой боковой поверхности нижней трети грудной клетки справа, в 8-м межреберном промежутке по задней подмышечной линии тела, в проекции пункционного воздействия темно-красное кровоизлияние размером 3×4 см. Реберная плевра серовато- синюшного цвета, гладкая, блестящая, с точечными повреждениями в проекции пункционных воздействий. В правой плевральной полости до 1 000 мл полупрозрачной жидкости красного цвета и 2 000 мл рыхлых, полностью сформированных свертков крови. В области правого купола диафрагмы (по ходу пункционного воздействия) сквозное повреждение диафрагмы, с темно-красным кровоизлиянием в окружающую ткань. Далее, по ходу раневого канала от пункционного воздействия, имеется 4 точечных повреждения капсулы и ткани диафрагмальной поверхности правой доли печени прикрытых рыхлым темно-красным свертком крови объемом до 1 000 мл. Сверток рыхло фиксирован к куполу диафрагмы, с поверхности блестящий, при пальпации легко фрагментируется. Глубина повреждения ткани печени до 2 см. В области повреждения имеется темно- красное кровоизлияние в ткань печени. Данные микроскопического исследования: тотальный некронефроз, гемоглобинурийный нефроз, прогрессирующий некрозгепатоцитов, картина выраженного малокровия паренхиматозных органов, ткани головного мозга, признаки острого
«истощения функции» коры надпочечника, прижизненные кровоизлияния в мягких тканях груди, в толще диафрагмы с признаками резорбции.

Судебно-медицинский диагноз:

Основное повреждение: пункция (прокол) правой плевральной полости по данным медицинской карты стационарного больного с повреждением правого купола диафрагмы и правой доли печени.

Фоновое состояние: синдром позиционного сдавления левой верхней и левой нижней конечности.

Осложнение основного повреждения: обильная кровопотеря (наличие 2 000 мл крови в правой плевральной полости, 1 000 мл крови в брюшной полости, малокровие внутренних органов, признаки острого
«истощения функции» коры надпочечника по данным судебно- гистологического исследования (Акт № 1315); наличие гемоглобина 43 г/л, эритроцитов 1,16×10 г/л в крови по данным медицинской карты стационарного больного.

Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния: фибринозный плеврит, очаговая гипостатическая бронхопневмония. Выраженная миокардиодистрофия. Жировой гепатоз.

Реплика

Учитывая, что «Фоновым заболеванием является нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, способствуя возникновению смертельных осложнений» (Г.А. Пашинян, Г.М. Харин, 2006). Правильно ли эксперт поставил диагноз? Не думаем, что почечная недостаточность может повлиять на скорость свертывания и усугубить кровотечение из поврежденной ткани печени!

Быть может он из чувства солидарности с врачами пытался им таким образом помочь?
В этой связи, правильным нам представляется следующий диагноз.

Судебно-медицинский диагноз:

Основное повреждение: пункция (прокол) правой плевральной полости по данным медицинской карты стационарного больного и секционного исследования, с повреждением правого купола диафрагмы и правой доли печени.

Осложнение основного повреждения: обильная кровопотеря (наличие 2 000 мл крови в правой плевральной полости, 1 000 мл крови в брюшной полости, малокровие внутренних органов, признаки острого «истощения функции» коры надпочечника по данным судебно-гистологического исследования (Акт № 1315); наличие гемоглобина 43 г/л, эритроцитов 1,16×10 г/л в крови по данным медицинской карты стационарного больного.

Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния: синдром позиционного сдавления левой верхней и левой нижней конечности,

фибринозный плеврит, очаговая гипостатическая бронхопневмония. Выраженная миокардиодистрофия. Жировой гепатоз.

Заключение: причиной смерти гр. Н. явилась обильная кровопотеря вследствие внутреннего кровотечения, развившегося после проведения медицинской манипуляции в виде пункции (прокола) правой плевральной полости от 08.04… года. Выявленное при судебно-медицинском исследовании повреждение правого купола диафрагмы и правой доли печени, как неблагоприятное последствие медицинской манипуляции (пункция правой плевральной полости), сопровождалось развитием обильного внутриплеврального и внутрибрюшного кровотечения (угрожающее для жизни состояние) и по этому признаку квалифицируется как тяжкий вред здоровью. Выявленный у гр. Н. дефект оказания медицинской помощи (ятрогения) находится в прямой причинной связи с наступлением его смерти.

Пример заполнения медицинского свидетельства о смерти

I.

а) Малокровие внутренних органов

б)

в) Осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией Т80

г) Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств Y60

В данном случае потерпевший обратился в стационар в состоянии тяжесть, которого была обусловлена острой почечной недостаточностью, как проявление синдрома позиционного сдавления верхней конечности. После проведения плевральной пункции наблюдается резкое снижение количества гемоглобина и эритроцитов до критических цифр (гемоглобин – 43 г/л. Эритроциты – 1,16×10 г/л), притом, что тяжелой формой анемии считается уровень снижения гемоглобина до 70 г/л, а кровопотеря объемом до 3,5 л считается обильной. Следовательно, кровотечение из мест повреждения печени это процесс, который сам по себе обусловил наступление летального исходу у потерпевшего вне зависимости от исходного состояния потерпевшего. В данном случае неблагоприятное последствие медицинской манипуляции является самостоятельной нозологической единицей, со своим завершенным патогенезом. Не правильно проведенная медицинская мани- пуляция обусловила ведущее расстройство здоровья и, в этой связи состо- ит в прямой причинной связи со смертью.

Мнение

Противоречие или разные подходы!?

Судебно-медицинский способ мышления, будучи прагматическим, может отличаться от способа мышления обычного доктора. Судмедэксперт в своей работе, решая ежедневные рутинные задачи, опирается на критерии: главное, второстепенное, основное, сопутствующее. Ему практически важно уметь увидеть и выделить главный фактор, чтобы иметь возможность ясно и выразительно изложить выводы. Если с философского строго научного подхода анализировать причинно-следственные отношения, то необходимо признать, что у одного следствия может быть только одна причина. Фактически, причина – это то, что вызывает следствие, со своей спецификой и характером. Если же принять, что у одной причины может быть несколько следствий, либо у одного следствия несколько причин, судебно-медицинская специфика теряется. Если отталкиваться от прагматических позиций обычного доктора и анализировать этиологию одного заболевания, то придется признать, что у одного следствия может быть несколько причин, когда речь идет о многопричинных болезнях.