Казуистика 1

#

Из обстоятельств известно, 06.03.2013 гр. Ч. на почве внезапно возникших, личных неприязненных отношений к гр. А. умышленно нанёс последней два удара рукой сжатой в кулак в область нижней челюсти. 22.03.2013 г. 03:16 потерпевшая обратилась за медицинской помощью в ККБ № 1 где провела 3 койко-дня. 25.03.2013 г. в 16.00 констатирована смерть больной.

На момент поступления в стационар больная находится в шоковом состоянии, контакту мало доступна. Со слов сотрудников «скорой» – лечение не получала. Состояние на момент осмотра крайне тяжелое. Локально конфигурация лица изменена за счет воспалительного инфильтрата в подбородочной области слева, отека, гематомы в области нижней челюсти справа. Инфильтрат ограниченный, размером около 3 см в диаметре, плотный, болезненный при пальпации. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена, в складку собирается с трудом, в центре инфильтрата имеется свищевой ход. Открывание рта ограниченное, болезненное. В полости рта отмечается подвижность отломков слева между 33 и 32 зубами. Полость рта не санирована. Прикус нарушен. Регионарные лимфоузлы не увеличены. На момент осмотра кровотечение в полости рта.

Рентгенологически: определяется нарушение целостности нижней челюсти в области тела слева, угла справа со смещением отломков.

Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб, данных анамнеза, результатов клинического и рентгенологического исследования выставлен диагноз: токсический шок. Обострение хронического травматического остеомиелита нижней челюсти справа и слева. Застарелый перелом нижней челюсти тела слева, угла справа со смещением отломков. Имеет место кровотечение из полости рта.

22.03.13 11.00-12.15. Оперативное пособие. ревизия клетчаточного пространства справа... ревизия нижней челюсти, некрэктомия, остановка кровотечения… Разрез от угла до подбородка н/челюсти справа. Имеет место сплошной некроз клетчатки. Проведена некрэктомия, удалены костные фрагменты с признаками некроза. Проведена перевязка и коагуляция сосудов и тканей... кровотечение остановлено...

Диагноз заключительный клинический: геморрагический токсический шок. Обострение хронического травматического остеомиелита нижней челюсти. Некроз нижней челюсти, некротическая флегмона мягких тканей подчелюстной области справа и слева, ретромолярной области справа. Эрозивное кровотечение из зон некроза. Застарелый двусторонний перелом нижней челюсти: тела слева, угла справа со смещением отломков.

Осложнение: смерть больной.

Заключение эксперта № … от 30 апреля 2013 г., Судебно-медицинский диагноз:

Основное повреждение: двусторонний закрытый перелом нижней челюсти: ….

Осложнения основного повреждения: хронический травматический остеомиелит нижней челюсти в стадии обострения, некротическая флегмона мягких тканей подчелюстной области справа и слева, некроз нижней челюсти, ретромолярной области справа, эрозивное кровотечение из зон некроза; двусторонняя тотальная фиброзно-гнойная пневмония, острая полиорганная недостаточность.

Выводы: смерть гр. А. 1976 года рождения наступила в результате двустороннего закрытого перелома нижней челюсти, явившегося причиной развития хронического травматического остеомиелита нижней челюсти в стадии обострения, некротической флегмоны мягких тканей подчелюстной области справа и слева, некроза нижней челюсти, двусторонней тотальной фиброзно-гнойной пневмонии, что привело к развитию полиорганной недостаточности…

#

Выдающаяся роль в изучении патогенеза остеомиелита принадлежит отечественному учёному С.М. Дерижанову (1940). В вену уха кролика в качестве аллергена он вводил разрешающую дозу лошадиной сыворотки с незначительным количеством микробных тел, после чего даже лёгкая травма кости приводила к развитию остеомиелита. Автор подчёркивал, что острый инфекционный остеомиелит развивается только у предварительно сенсибилизированного человека при наличии «дремлющей» инфекции и неспецифического раздражителя (травма, охлаждение и др.), а тромбоз и эмболия в патогенезе этого патологического процесса значения не имеют. Аллергическая теория С.М. Дерижанова значительно расширила представление о патогенезе гематогенного остеомиелита и открыла широкие возможности для изучения проблемы развития остеомиелита нижней челюсти.

Флегмона – это инфекционно-гнойный процесс, источником которого является инфекция. В данном случае, это несанированные зубы (в ходе судебно-медицинского исследования трупа выявлен тотальный кариес).

Между причинением повреждения 06.03.2013 г., и госпитализацией 22.03.2013 г. прошел большой промежуток времени. Следовательно, перелом нижней челюсти лишь то условие, в котором, инфекционное начало нашло свою реализацию в виде воспаления мягких тканей лица.

Перелом нижней челюсти закономерно заканчивается заживлением. Этиологическим фактором, в данном случае является инфекция (причина), перелом – способствующий фактор (условие). Флегмона – осложнение инфекции на фоне перелома. Далее – септические изменения, двухсторонняя пневмония и смерть больной (следствие).

Рис. 2. Схема патогенеза рассматриваемого случая

На схеме видно, что уже в начале патогенетической цепи перелом не является основной причиной по отношению к следствию – флегмоне. Иными словами перелом не причина инфекции, а лишь условие, при котором стало возможным действие инфекционного начала как причины, приведшей к развитию флегмоны. В данном случае смерть потерпевшего находится в случайной связи с телесным повреждением вызвавшем средней тяжести вред здоровью.

Пример диагноза и выводов

Комбинированный диагноз:

Основное заболевание: хронический остеомиелит нижней челюсти в стадии обострения.

Фоновое состояние: двухсторонний перелом нижней челюсти.

Осложнение основного заболевания: некроз нижней челюсти справа, некротическая флегмона мягких тканей подчелюстной области справа и слева, сепсис.

Выводы: причиной смерти явился хронический остеомиелит нижней челюсти в стадии обострения с развитием некроза нижней челюсти справа и некротической флегмоной мягких тканей подчелюстной области справа и слева. Непосредственной причиной смерти явился сепсис. Данный вывод подтверждается результатами секционного и гистологического исследования трупа, данными медицинских документов, представленных на экспертизу.

В ходе исследования выявлен двусторонний перелом нижней челюсти, который согласно Приказу №194н МЗ и СР РФ расценивается как средней тяжести вред здоровью по признаку длительного расстройства здоровья продолжительностью свыше 3 недель.

Развитие угрожающего для жизни состояния и смерть больной, находятся в случайной связи с телесным повреждением вызвавшем вред здоровью средней тяжести в силу случайного влияния дополнительных условий (присутствие в организме инфекционного начала – несанированные зубы). Перелом нижней челюсти в прямой причинной связи со смертью не состоит. Связь между перелом нижней челюсти и смертью случайная.

Выявленный у потерпевшей перелом, возник как минимум от однократного удара тупым предметом в область тела нижней челюсти справа, о чем свидетельствует локализация зон разрыва и долома, в срок не менее чем за 21 день до момента наступления смерти, о чем свидетельствуют данные истории болезни выданной на имя потерпевшей.

Смерть потерпевшей наступила в условиях стационара 10.12.20.. г.

Пример заполнения медицинского свидетельства о смерти

I. а) Сепсис

б) Флегмона лица

в) Хронический остеомиелит нижней челюсти K10.2

г)

II. Перелом нижней челюсти S02.6

Мнение

Опираясь на позиции диалектического каузализма, этиология – это наука о причинах и условиях возникновения болезней. Самый трудный вопрос – вопрос о сущности причины. Широко распространено мнение, что причина есть фактор вызывающий болезнь. Например, механические повреждения или вирус. Но это весьма неполное представление. Вообразим ребенка, который упав, ударил голень. После ушиба у него развивается острый гнойный остеомиелит. Что было причиной болезни? Травма? С одной стороны, да. Но повреждение не может вызвать специфический воспалительный процесс. Повреждение было только случайным поводом, тем условием, при котором развился воспалительный процесс, истинной причиной которого был стрептококковый микроб. Таким образом, вероятно, следует, что причина есть фактор, который вызывает болезнь и обусловливает ее специфический характер. Однако этого не достаточно. Необходимо, чтобы в организме имелся инфекционный агент. И этот агент, по-видимому, уже обитал в организме ребенка. Так что же в данном случае причина остеомиелита, а что условие, при котором он возник? Причина остеомиелита – травма, а присутствие микроба – это необходимое условие? Либо причина – микроорганизм, а травма – условие?

Ведь патогенный микроорганизм вызвал патологический процесс только после ушиба, то есть после появления способствующих факторов!?

До настоящего времени высказываются мнения о том, что причиной развития туберкулезного процесса в организме человека является не палочка Коха, которая есть у 95 % населения земного шара, а нарушения иммунитета. Поскольку заболевают туберкулезом далеко не все носители возбудителя! С другой стороны, ни какое снижение иммунитета, ни приведет к туберкулезу, если в организме человека нет инфекционного агента, т. е. микобактерии! Парадокс!

Возвращаясь к вышеописанному случаю, следует признать, что перелом нижней челюсти есть тот пусковой механизм, который привел к развитию обострения остеомиелита со всеми вытекающими последствиями. Следовательно, перелом это особое, существенное условие реализации «дремлющей» инфекции в гнойно-септическое состояние. А это значит, что эксперту в выводах следует указать на связь перелома с возникновением остеомиелита и на то, что перелом через совокупность факторов состоит в непрямой причинно-следственной связи со смертью потерпевшей. Интересно, какое решение после таких выводов примет следователь и суд?