Казуистика 4

Рассмотрим случай с черепно-мозговой травмой, причиной которой явились множественные удары тупым твердым предметом в голову. И тогда одна причина – механические воздействия, рождают одно следствие – ЧМТ. С одной стороны так. Но, с другой стороны, составляющими черепно-мозговой травмы являются раны, кровоизлияния в мягкие ткани, переломы черепа, кровоизлияния под оболочки мозга, контузионные очаги. Все перечисленное есть морфологические субстраты ЧТМ, и каждый субстрат имеет свою морфологию, и клиническое проявление. Следовательно, каждый субстрат, по существу есть отдельное следствие одной причины. Получается у одной причины множество следствий. И это мы говорим о ближайших следствиях одной причины. Говоря о последствиях, мы можем упомянуть о возможном развитии отека и дислокации головного мозга, гнойного менингита, гипостатической пневмонии, пролежней. Это ближайшие последствия, одной причины – травмы. Есть еще отдаленные последствия черепно-мозговой травмы.

Другой пример, такое заболевание как атеросклероз есть следствие множества причин. Это и наследственность, и неправильное питание, малоподвижный образ жизни, стрессы, никотин и прочее.

#

Особое место в проблеме внутричерепных кровоизлияний занимают субарахноидальные кровоизлияния, расположенные на нижней поверхности полушарий головного мозга – базальные субарахноидальные кровоиз- лияния (БСАК).

БСАК является следствием определенных факторов, действовавших при определенных условиях, среди которых наиболее существенное значение имеют врожденная патология, телесные повреждения и алкоголь.
В одних случаях между травмой и БСАК имеется прямая причинно-следственная связь. В других травма является лишь, провоцирующим фактором, при патологических измененных сосудах головного мозга.

В своей практической деятельности врач судебно-медицинский эксперт часто сталкивается с трудностями в дифференциальной диагностике БСАК травматического и не травматического генеза. Особенно трудна экспертная оценка массивных БСАК, приводящих к смерти лиц молодого возраста в конфликтной ситуации без явных проявлений тяжелой ЧМТ.

Экспертная оценка причины происхождения БСАК в каждом случае должна быть индивидуальна.
В том случае если обнаружены телесные повреждения, учтена их ло- кализация, достоверно исключена врожденная и приобретенная патология сосудов головного мозга, телесные повреждения могут быть оценены как причина БСАК.

При наличии повреждений, признаков алкогольной интоксикации, патологических изменений сосудов головного мозга, вывод о связи кровоиз- лияния с травмой делается с учетом характера, локализации и тяжести телесных повреждений, распространенности и выраженности патологических изменений, наличие острой или хронической алкогольной интоксикации.

Прямую причинную связь травмы с БСАК можно установить тогда, когда исключены любые патологические изменения, которые по своему характеру могут без травмы быть причиной кровоизлияния. При установлении прямой причинно-следственной связи травмы с БСАК, телесные повреждения расцениваются как повлекшие за собой развитие тяжкого вреда здоровью человека.

Если же патологические изменения сосудов головного мозга обнаружены, то в этом случае следует говорить о непрямой причинно-следственной связи травмы с БСАК. Поэтому если прямая причинная связь травмы с развитием смертельной формы базального субарахноидального кровоизлияния как непосредственной причиной смерти не установлена, то следует расценивать по степени тяжести, каждое повреждение, а причиненный вред здоровью состоит в случайной связи с наступлением смерти.

По данным А.А. Солохина (1984), кровоизлияния в результате разрыва аневризмы сосудов головного мозга часто совпадают по времени с незначительной механической травмой головы. По данным Э.И. Злотника (1967) у лиц с аневризмами сосудов головного мозга кровоизлияние возникает внезапно при физическом, либо эмоциональном перенапряжении, либо в результате провоцирующей роли травмы головы.

Заключение № … 27.09.2012 г.

Обстоятельства: мужчина 23 лет получил удар кулаком в левую скуловую область, упал, ударившись затылочной областью об асфальтовое покрытие, через несколько минут, не приходя в сознание, умер.

На вскрытии слабо выраженное кровоизлияние в мягкие ткани левой скуловой области и затылочной области головы. Интенсивное субарахноидальное кровоизлияние базальной поверхности обоих полушарий головного мозга с прорывом крови в желудочки мозга. Разрыв мешковидной аневризмы передней соединительной артерии.

Судебно-медицинский диагноз:

Основное заболевание: мешковидная аневризма передней соединительной артерии с разрывом.

Фоновое состояние: кровоизлияние в мягкие ткани левой скуловой области и затылочной области головы.

Осложнение: Субарахноидальное кровоизлияние в базальной поверхности обоих полушарий головного мозга, прорыв крови в желудочки головного мозга.

Сопутствующие заболевания, повреждения, состояния: …

Заключение: причиной смерти гр. Н. явился разрыв аневризмы соединительной артерии с кровоизлиянием под мягкую мозговую оболочку обоих полушарий головного мозга и прорывом крови в желудочки мозга.

В ходе исследования выявлены кровоизлияния в мягкие ткани левой скуловой области и затылочной области головы, которые согласно приказа № 194н МЗ и СР РФ от 24 апреля 2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» как вред здоровью не расцениваются, так как не влекут кратковременного расстройства здоровья...

Разрыв аневризмы передней соединительной артерии головного мозга и смерть потерпевшего, находятся в случайной связи с причиненными повреждениями. Кровоизлияния в мягкие ткани левой скуловой области и затылочной области головы в причинной связи со смертью не состоит. Связь между выявленными повреждениями головы со смертью случайная.

Пример заполнения медицинского свидетельства о смерти

I.
а) Прорыв крови в желудочки головного мозга

б)

в) Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга (I60.1)

г)

II. Множественные поверхностные травмы головы S00.7

По данным комплексных исследований, проведенных для судебно-медицинской диагностики патоморфологических проявлений цереброваскулярных болезней, установлено, что причиной БСАК не травматического генеза в 65,2 % случаев являются разорвавшиеся аневризмы сосудов головного мозга, в остальных случаях 34,8 % – врожденные пороки развития сосудов головного мозга (сосудистые мальформации).

Техника секционного исследования сосудов базальных отделов головного мозга

Используя сосудистые ножницы и пуговчатый зонд, разрываем паутинную оболочку по ходу латеральной борозды вдоль внутренней сонной и средней мозговой артерии. Разрывать паутинную оболочку следует вдоль сосудов, не пропуская главных развилок, если аневризма не обнаружена, также препарируем главные ответвления артерий. Следует избегать режущих и резких движений, чтобы не повредить сосуды головного мозга. Если аневризма не обнаружена, переходим к исследованию передней мозговой и передней соединительной артерий, затем к задним мозговым артериям. Внимательно изучая сосуды, обращаем особое внимание на ответвления. Приподнимаем сосуды, смотрим под ними. Обращаем внимание на состояние ткани мозга – возле аневризм могут быть размягчения. Препарируем чуть дальше по ходу артерий. Осматриваем более внимательно – имеются разные размеры аневризмы. Смотрим все подозрительные участки сосудов на просвет, внутри аневризмы может быть тромб. Во время препарирования сосудов головного мозга следует пользоваться небольшой струей воды, для удаления свертков крови из-под паутинного пространства, допускается также контрастирование сосудов, с целью лучшей визуализации патологии. Тогда, когда окончательно становится ясно, что аневризму не нашли, отделяем сосуды, укладываем на пластиковую планшетку и фиксируем в формалине для гистологического исследования.

Так как зачастую источник БСАК травматического генеза и не травматического генеза не установлен, что является ошибочным при проведении судебно-медицинского исследования, считаем, что вышеизложенная методика исследований сосудов основания головного мозга должна является обязательной во всех случаях базальных субарахноидальных кровоизлияний. Соответственно более тщательное исследование сосудов основания головного мозга по вышеописанной методике позволит значительно повысить качество экспертиз и снизить процент экспертных ошибок.

Реплика

А правильно ли мы рассуждали в предыдущем примере по поводу фона в диагнозе? Ведь фон – это те условия, которые сыграли существенную роль в патогенезе (танатогенезе) заболевания?

Мнение

Категории «причина» и «следствие» имеют большое значение для познания и практической деятельности. Физика, биология и другие науки добились значительных результатов, вскрывая механизм причинности в изучаемых областях действительности. Однако известны мыслители, которые ставили под сомнение возможность обнаружения причин. Например, Д. Юм утверждал, что опыт по части причинности свидетельствует лишь о связи во времени. Мы только наблюдаем, что во времени следствие появляется за причиной. И это лишь психологическая привычка ума создает иллюзию логически необходимой связи между причиной и следствием, из которой никак нельзя делать вывод о том, что после этого, значит поэтому. Согласно Юму, идея причинности имеет исключительно субъективное значение. Субъективная причинность существует в виде порождения идей чувственными впечатлениями. Из привычки видеть те или иные явления повторяющимися у людей возникает уверенность в наличии закономерностей. Так, например, в случаях черепно-мозговой травмы с наличием морфологии ушиба головного мозга без разрушения ткани головного мозга в 100 % случаев причиной смерти будет определен именно ушиб, хотя при одном и том же характере повреждения возможен как фатальный, так и благоприятный исход. Таким образом, на основании наличия тяжелого ушиба головного мозга в результате черепно-мозговой травмы нельзя однозначно утверждать, что следствием причинения повреждений (ЧМТ) и ушиба головного мозга явился летальный исход. Огромное количество патологических изменений на разных уровнях деятельности организма, в том числе и на микроуровне, следует за ЧМТ, и невозможно однозначно утверждать наличие объективной причинно-следственной связи между указанными явлениями. Всеобщий и объективный характер причинности утверждается детерминизмом. Он позволяет, например, на основе знания скорости и положения объекта в одно время вычислить скорость и его положение в другое время. Такой детерминизм применим при некоторых инженерных расчетах машин, мостов и других технических сооружений. Однако современная наука установила, что механическая причинность, действующая в мире макротел, не может быть реализована в микромире, в объяснении психических и социальных явлений. Например, природа микрочастицы не позволяет в одно и то же время точно определить ее положение и скорость, исключает возможность, на основании знания состояния объекта в настоящее время, однозначно предсказать его поведение в будущем. Чем точнее установлено место микрочастицы, тем неопределеннее становится ее скорость и импульс. И, наоборот, чем точнее определена скорость, тем более неопределеннее становится ее положение. А раз так, следовательно, в такой биологической области знаний, как судебно-медицинская экспертиза следует руководствоваться принципом индетерминизма, когда при установленной причине количество макро и микроследствий и частоты различных комбинаций их настолько велика, что практически не поддается учету. Следовательно, либо в выводах необходимо обязательно отмечать вероятностный их характер, либо давать по мере возможностей полный перечень возможных патогенетических исходов. Быть может, наиболее логичным было бы исключить из компетенции судебной медицины даже саму возможность высказываться по поводу причинно-следственной за- висимости в любых случаях?

#

Поводом для проведения проверки послужил рапорт об обнаружении признаков преступления, согласно которого, 19 августа 20… года во дворе д. 16 по ул. С. в городе Х. обнаружен труп Г. В ходе проведения проверки установлено, что 19 августа 20.. года около 11 часов между ранее знакомыми Г. и Щ. около д. 16 по ул. С. в г. Х. произошла ссора. В ходе этой ссоры нанёс Г. не менее 2 ударов в голову, от которых последний упал на землю. Изучение заключения проведенной судебно-медицинской экспертизы трупа Г. показало, что в нем имеются существенные технические ошибки, отсутствуют ответы на ряд поставленных следователем вопросов, что говорит о неполноте и недостаточной ясности заключения. В соответствии с ч. 1 ст. 207 УПК РФ, при недостаточной ясности или полноте заключения может быть назначена дополнительная судебная экспертиза, производство которой целесообразно поручить экспертам бюро судебно-медицинской экспертизы.

Судебно-медицинский диагноз:

Основное заболевание: цереброваскулярное заболевание по типу артериальной мальформации в области оболочек в коре и основании мозга, острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу.

Осложнение основного заболевания: массивные субарахноидальные кровоизлияния правого и левого полушария по всем поверхностям и в области стволовых отделов отек и дислокация головного мозга, с вклинением ствола и вещества головного мозга в большое затылочного отверстие.

Сопутствующее заболевание: наличие в крови и моче от трупа этилового спирта в концентрации в крови 2,6 ‰, в моче 3,7 ‰. Рвано-ушибленная рана лобно-теменной области. Две ссадины левой лобной области. Кровоподтек в области спинки носа. Ссадина в области спинки носа. Кровоподтек в области нижней губы. Кровоизлияние под слизистую оболочку и мягкие ткани верхней губы. Ссадина правого плеча. Рвано- ушибленная рана 1-го пальца левой кисти. Ссадина правой нижней конечности.

Выводы: причиной смерти Г. явилось острое нарушение мозгового кровообращения по типу геморрагического инсульта вследствие нетравматических повреждений патологически измененных церебральных сосудов в виде их артериальной мальформации. Указанное нарушение мозгового кровообращения повлекло за собой развитие кровоизлияния под мягкую мозговую оболочку и в желудочки головного мозга, отек и дислокацию мозга с вклинением ствола и вещества головного мозга в большое затылочное отверстие.

Кровоподтек в области спинки носа, в области нижней губы, кровоизлияние подслизистую оболочку и мягкие ткани верхней губы, рвано-ушибленная рана лобно-теменной области, ссадина правого плеча, рвано-ушибленная рана 1-го пальца левой кисти, ссадина в области наружной поверхности правого коленного сустава. Указанные телесные повреждения могли образоваться в результате неоднократного травмирующего воздействия (не менее пяти) тупого твердого предмета (предметов) как при прямом ударном воздействии, так и при ударе (ударах) о тупые твердые предметы. Данные телесные повреждения, как каждое в отдельности, так и их совокупность в причинной связи со смертью не состоят. В соответствии с п. 9 Приказа МЗ и СР РФ № 194н от 24.04.2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» вышеперечисленные телесные повреждения не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности и расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.

В исследуемой ситуации причинная связь между развитием у Г. острого нарушения мозгового кровообращения в результате врожденного заболевания и указанными повреждениями отсутствует.

Имеющаяся у Г. патология сосудов головного мозга в виде артериовенозной мальформации представляет собой врожденное нарушение развития кровеносной системы, которая проявляется в появлении сосудистых клубочков разной формы и величины в виде переплетения аномальных сосудов мозга. Обычно сосудистая мальформация головного мозга выявляется случайно, когда проводится исследование головного мозга по какой-
нибудь другой причине. При этом зачастую сосудистые мальформации никак не проявляют себя, пока не возникнет такое осложнение, как внутримозговое кровоизлияние. Артериовенозные мальформации (АВМ) в 5-10 % являются причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Разрыв АВМ, обычно, происходит в возрасте 20-40 лет. Чаще всего они никак не проявляют себя, но в некоторых случаях кровоизлияния могут быть массивными и носить фатальный характер. Предсказать поведение того или иного патологического очага и узнать, даст ли он разрыв с последующим кровоизлиянием при сосудистых мальформациях невозможно. При этом развитие кровоизлияний носит беспричинный характер и вероятнее всего связаны с нарушением нейрогуморального статуса. Разрыв мальформации может произойти внезапно, в любой момент без каких-либо видимых физических воздействий. В связи с вышеизложенным, а также принимая во внимание незначительность объема и поверхностный характер имеющихся наружных телесных повреждений, по мнению экспертной комиссии в анализируемом случае эти телесные повреждения не могли спровоцировать либо способствовать развитию осложнения, имеющегося у Г. врожденного заболевания сосудов головного мозга.