Казуистика 2

#

Заключение эксперта № … от 27 октября 2007 г. Судебно-медицинский диагноз:

Основное повреждение: ушибленная рана области переносицы, многооскольчатый перелом костей носа.

Фоновое состояние: наличие этилового спирта в крови в концентрации 2,7 ‰ (промилле) при судебно-химическом исследовании (Акт №…).

Осложнение основного повреждения: механическая асфиксия от закрытия просвета дыхательных путей жидкой кровью вследствие носового кровотечения: …

Выводы: причиной смерти явилась механическая асфиксия от закрытия просвета дыхательных путей жидкой кровью вследствие носового кровотечения при переломе костей носа, что подтверждается …

Указанное состояние развилось вследствие носового кровотечения из поврежденных сосудов носовых ходов в результате многооскольчатого перелома костей носа, при вынужденном положении потерпевшего на фоне сильного алкогольного опьянения.

Это подтверждается данными протокола осмотра места происшествия, морфологической картиной характерной для сильного алкогольного опьянения, наличием этилового спирта в крови в концентрации 2,7 ‰ …

В ходе судебно-медицинской экспертизы выявлено следующее телесное повреждение: ушибленная рана области переносицы, многооскольчатый перелом костей носа.

Подобное повреждение у живых лиц сопровождается кратковременным расстройством здоровья, или незначительной стойкой утратой общей трудоспособности, и по этому признаку квалифицируется как причинившее легкий вред здоровью.

Однако перелом костей носа, сопровождавшийся носовым кровотечением, в условиях вынужденного положения пострадавшего лежа на спине, на фоне сильного алкогольного опьянения, привел к аспирации крови легкими, с развитием механической асфиксии, и в этой связи, через стечение обстоятельств, состоит в причинной связи со смертью.

#

На настоящий момент существует несколько теорий установления причинно-следственных связей между переломом костей носа, развитием аспирации крови и смертью.

Так О.М. Зороастров (2007), Ю.А. Хрусталева (2013) считают, что развившаяся в результате аспирации крови асфиксия находится в прямой причинной связи с полученными переломами костей носа, которые вызвали кровотечение, обусловившее аспирацию крови в дыхательные пути. В то же время, А.А. Солохин, И.Г. Вермель (1995), В.Т. Воронов, А.М. Гуров (2009), Г.В. Недугов, В.В. Недугова (2009), Э.В. Туманов, Б.С. Николаев (2014) прямой причинно-следственной связи в этом случае не усматривают.

При этом оценка патогенеза, построение судебно-медицинского диагноза и выводов у всех авторов разная. Так Э.В. Туманов, Б.С. Николаев (2014) оценивают патогенез и причинно-следственные связи следующим образом. Алкогольная интоксикация сопровождается функциональным повреждением возвратных нервов, в результате чего перестают функционировать расширяющие голосовую щель задние перстнечарпаловидные мышцы, обездвиживаются мышцы гортани, голосовые связки занимают «трупное положение». Способствующими факторами являются угнетение сознания и положение потерпевшего лежа на спине. В этих условиях при переломе костей носа возникает аспирация крови, проникновение крови в полость альвеол, острый респираторный дистресс-синдром.

Диагноз

• Основное состояние: аспирация крови
• Фоновое состояние: перелом костей носа, носовое кровотечение. Алкогольное опьянение
• Осложнения основного состояния: острый респираторный дистресс-синдром

По этой теории аспирация крови вынесена в рубрику основное заболевание (повреждение), и, таким образом, аспирация, по мнению авторов, возникает сама по себе, (идеопатическая аспирация), что с точки зрения теории этиологии и патогенеза, на наш взгляд, сомнительно. Тем более что авторы, рассматривая патогенез данного состояния, в первом звене цепочки указывают алкогольную интоксикацию как причину изменения со стороны голосовых связок.

В этой связи, нами предложен следующий вариант патогенеза, диагноза и выводов с рассуждениями по этому поводу.

Казалось бы, между переломом костей носа, кровотечением, аспирацией и смертью имеется связь. Но можно ли считать, что эта связь закономерная? Перелом носа сам по себе к смерти не приводит. Значит, в данном случае перелом носа – это не полная причина смерти. Поскольку для реализации неполной причины (перелом носа – смерть) необходим ряд условий, при которых неполная причина становится полной. Такими условиями принято считать отсутствие сознания у потерпевшего и вынужденное его положение на спине. Следовательно, развитие угрожающего для жизни состояния, каковым является острая дыхательная недостаточность тяжелой степени, находится в случайной связи с легким телесным повреждением в силу случайного же влияния дополнительных условий (отсутствие сознания, вынужденное положение). В этой связи возникает ряд вопросов, на которые необходимо ответить врачу судебно-медицинскому эксперту. Вот эти вопросы. Какой вред здоровью причинен потерпевшему? Как будет звучать судебно-медицинский диагноз? Какова первоначальная причина смерти (основное заболевание)? Ведь с непосредственной причиной смерти вопросов вроде бы нет. Как должны звучать выводы?

Почему интересует основная причина смерти? Да потому, что она имеет юридическое значение.
Верно, перелом костей носа – легкий вред здоровью. Но от легкого вреда не умирают. А если умирают, то тогда какой же это легкий вред?

Общее между аспирацией и травмой – это то, что механическая асфиксия не возникла бы без перелома носа. Следовательно, перелом это первичное звено связи всех звеньев ведущих к механической асфиксии!?

Рис. 3. Звенья патогенеза

Но тогда получается, что на первом месте в диагнозе должен стоять перелом носа, на фоне алкогольного опьянения, которое не имеет этиологической связи с переломом, но включилось в патогенез и усугубило течение перелома, аспирации, асфиксии!? По этой схеме перелом носа первоначальная причина смерти?

Обратимся к пунктам Приказа № 194н МЗ и СР РФ.

Согласно пункту 15 настоящего приказа следует, что «возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер».

В нашем случае перелом носа непосредственно не связан с угрожающим жизни состоянием, и связь перелома и смерти случайная. Что это значит? А это значит, что если возникновение угрожающего жизни состояние возникло через посредничество (содействие) иных случайных факторов, то вред здоровью не следует расценивать как тяжкий! В случае с переломом носа и наступившей смертью, такими посредниками были случайные факторы, которые, развиваясь самостоятельно (алкогольное опьянение, положение на спине), содействовали (посредничали) развитию механической асфиксии и смерти.

По М.Н. Алиеву (2001)

Перелом носа закономерно не влечет за собой развитие механической асфиксии, но закономерно заканчивается выздоровлением.

Вывод, перелом костей носа не следует считать основным состоянием (первопричиной смерти)!

Может быть, перелом носа сопутствующее состояние? Но тогда спрашивается, чему сопутствовал перелом костей носа?

Этимология слова «сопутствовать» происходит от гл. сопутствовать, из со- + путь, родственного др.-инд. «тропа, дорога, путь», др.-перс. – «до- рога», осет. «путь», др.-прусск. «путь, дорога», лат. «мост, тропинка».

Сопутствовать – 1) идти, ехать вместе с кем-либо; быть чьим-либо спутником, попутчиком; 2) находиться постоянно вместе с кем-либо, чем-либо, неотступно следовать за кем-либо, чем-либо; 3) происходить, протекать одновременно с чем-либо или непосредственно вслед за чем-либо; быть в неразрывной связи.
Сопутствующее заболевание – это те нозологические формы и синдромы, которые по данным клиники и вскрытия:

1. «Не имели этиологической и патогенетической связи с основным заболеванием и его осложнениями, не оказали влияний, не играли существенной роли в генезе смерти» (М.А. Пальцев, Н.М. Аничков, М.А. Рыбакова, 2002);
2. «Не служили причиной госпитализации больных» (Г.Г. Автандилов, В.Г. Науменко, 1984);
3. «Не были непосредственно связанны с основным заболеванием, не принимали участия в танатогенезе и не имели смертельных осложнений, играющих роль в наступлении смерти, т. е. смертельных осложнений» (О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, Г.Г. Автандилов, 2001).

Следовательно, перелом костей носа в рубрику сопутствующее заболевание писать не следует.

Может быть, перелом костей носа, в данном случае это фоновое состояние?

«... Фоновое заболевание (повреждение) – это сопутствующая нозологическая единица с незавершенным патоморфогенезом, имеющая случайную межнозологическую связь с основной причиной смерти и оказавшая существенное влияние на ее течение...» (М.Н. Алиев, 2001).

Получается, что перелом носа это фон!? Возможно!

Вот еще одно определение фонового состояния. «Фоновым заболеванием является нозологическая единица, которая сыграла существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания, способствуя возникновению смертельных осложнений» (Г.А. Пашинян, Г.М. Харин, 2005). Это определение больше подходит нашему случаю.

Приведем цитату: «… Объединенный разум нескольких могущественных народов дал название «фоновое» всему тому, на чем рисуются главные фигуры, развиваются конкретные действия. Фон и фигура – это наиважнейшие элементы единого целого, связанные между собой в каждом конкретном случае той казуальной связью, одно только разъединение которой нередко исключает само возникновение этого случая. В каждом случае «главным действующим» является фигура, хотя его действие было бы немыслимо без данного фона. В свою очередь, фон – не мертвое, застывшее нечто, а особые условия, которые всегда действуют, развиваются, подготавливают почву для возникновения той или иной фигуры…» (М.Н. Алиев, 2001). Следовательно, фоновое состояние – это те условия, благодаря которым происходит реализация причины в следствие.

Что же в данном случае явилось основным заболеванием (повреждением)?

Подойдем к проблеме с другой стороны.

В данном случае, что является причиной аспирации? Именно причиной, а не источником? Очевидно, что перелом костей носа – это источник кровотечения. Верно!? Кровь это тот объект, который вызвал механическую асфиксию. А какова причина аспирации? При ответе на этот вопрос, мы опирались на случай из практики, когда пострадавший в состоянии сильнейшего алкогольного опьянения уснул в мусорном ведре. На вскрытии в трахее и главных бронхах плотно «сидело» множество окурков. Как можно вдохнуть окурки, находясь в мусорном ведре, да еще и лицом вниз? Ответ один, только при глубоком угнетении кашлевого рефлекса. Следовательно, причиной аспирации крови должно быть угнетение кашлевого рефлекса. Такое состояние возможно при тяжелой форме мозговой комы, в том числе алкогольного генеза. Вывод, перелом носа не может быть причиной аспирации. Получается, что перелом костей носа с кровотечением лишь случайный, одновременно развивающийся с мозговыми нарушениями процесс со своей этиологией и патогенезом. Случайное, вынужденное положение потерпевшего на спине есть те условия, при которых два этиологически и патогенетически не связанных процесса пересекаются на каком-то этапе их одновременного развития. Кровь свободно затекает в трахею, перекрывая просветы дыхательных путей, что влечет за собой смерть.

Известно, что кома алкогольного генеза может развиться при концентрации этанола в крови около 3 ‰.
В глубокой коме нарастает угнетение стволовых регуляций жизненно важных функций организма, в том числе и угнетение кашлевого рефлекса (Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова, 1989).

В данном случае следствием является смерть потерпевшего, причиной смерти явилась механическая асфиксия (аспирация), причиной аспирации явилось угнетение кашлевого рефлекса, источником аспирации – кровь, причиной кровотечения – перелом носа.

Таким образом, условия, в которых нашли свою реализацию обсуждаемые причинно-следственные связи – случайные! Поскольку закономерным является то, что перелом костей носа не заканчивается наступлением смерти, а выздоровлением.

Пример диагноза и выводов

Основное состояние: тяжелое отравление этиловым спиртом (наличие этилового спирта в крови в концентрации 4,9 ‰).

Фоновое состояние: перелом носа, носовое кровотечение.

Осложнение: аспирация крови, механическая асфиксия.

Выводы: причиной смерти явилось тяжелое отравление этиловым спиртом (наличие этилового спирта в крови в концентрации 4,9 ‰), течение которого осложнилось аспирацией крови легкими с развитием острой дыхательной недостаточности тяжелой степени.

В ходе исследования выявлен перелом костей носа, который согласно приказа № 194н МЗ и СР РФ от 24 апреля 2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» применительно к живым лицам расценивается как легкий вред здоровью...

Развитие угрожающего для жизни состояния и смерть, находятся в случайной связи с легким телесным повреждением в силу случайного же влияния дополнительных условий (отсутствие сознания, вынужденное по- ложение). Перелом костей носа (сам по себе) в причинной связи со смертью не состоит. Связь перелома костей носа со смертью случайная.

#

Такой диагноз и такие выводы следует формулировать в случае, если мы уверенно можем доказать наличие у потерпевшего тяжелой алкогольной интоксикации, когда на секции действительно выявляются морфологические признаки отравления алкоголем.

В том же случае, если концентрация этилового алкоголя не достаточно высока (как в нашем примере 2,7 ‰), можно предложить другой вариант комбинированного диагноза в виде сочетанного основного заболевания (повреждения).

Основное комбинированное состояние (сочетанное состояние)

1. Алкогольное опьянение сильной степени (наличие этилового спирта в крови в концентрации 2,7 ‰).
2. Перелом костей носа, носовое кровотечение.

Осложнение: аспирация крови легкими.

Непосредственная причина смерти: механическая асфиксия.

Выводы: причиной смерти явились два не связанных между собой состояния, которыми одновременно страдал умерший, алкогольное опьянение сильной степени с угнетением кашлевого рефлекса и перелом костей носа с носовым кровотечением.

Оба состояния осложнились развитием аспирации крови легкими, что и привело потерпевшего к смерти.
Каждое состояние в отдельности не вызвало бы летального исхода, однако случайное, вынужденное положение потерпевшего на спине явилось условием, при котором два не связанных процесса в результате одновременного развития, осложнились затеканием крови в трахею, с развитием механической асфиксии и смерти.

В ходе исследования выявлен перелом костей носа, который согласно Приказа № 194н МЗ и СР РФ от 24 апреля 2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» применительно к живым лицам расценивается как легкий вред здоровью...

Развитие угрожающего для жизни состояния и смерть, находятся в случайной связи с легким телесным повреждением и алкогольным опьянением сильной степени, в силу случайного же влияния дополнительных условий (отсутствие сознания, вынужденное положение). Перелом костей носа (сам по себе) в причинной связи со смертью не состоит. Связь перелома костей носа со смертью случайная.

Примеры заполнения медицинского свидетельства о смерти Вариант № 1

I а) Механическая асфиксия

б) Аспирация крови

в) Другие несчастные случаи с угрозой дыханиюW80

II Перелом костей носа S02.2

Вариант № 2

I а) Механическая асфиксия

б) Аспирация крови

в) Токсическое действие этанола Т50.0

II Перелом костей носа S02.2

P.S. Сосудистое сплетение носовой полости образовано сетью сосудов передней части носовой полости (Кисельбахово сплетение) и кровеносной сетью задних отделов носовой полости. Первое сплетение венозное, кровотечение из него всегда не обильное и происходит из ноздрей наружу. Второе образованно веточками внутренней сонной артерии. Кровотечение из него обильное, всегда происходит в носоглотку и требует экстренного хирургического вмешательства – задней тампонады носоглотки.

Чтобы возникало меньше вопросов по этому поводу, следует рекомендовать исследовать мягкие ткани лица по Медведеву. Это позволит устанавливать или исключать «глубже» расположенные переломы костей лицевого черепа, где сосудистые сплетения образованны веточками внутренней сонной артерии. Наличие перелома в данной зоне есть основание для суждения о причинении тяжкого вреда здоровью, поскольку повреждены ветви крупного артериального сосуда и такое кровотечение не может быть компенсировано самостоятельно.

В этом случае связь между повреждением и наступившей смертью будет прямой и однозначной.

Рис. 4. Анатомия сосудов носа

«... Если Г.В. Шор отдавал предпочтение кондициональному генезу смерти, то Д.С. Саркисов подчеркивает значение каузального подхода, учитывающего условия, способствующие или препятствующие наступлению смерти. Это признается и зарубежными патологами, которые требуют искать единственную причину наступления смерти (Hecyt A., 1990.). Трудности проведения танатологического анализа за рубежом нашли отражение в понятии «плохо определяемая причина смерти» (ПОПС)... (Тимофеев И.В., 1999). Не наш ли это случай?

Мнение

Причинность нельзя рассматривать только как однонаправленное действие со стороны причины на следствие, так как она является внутренним содержанием не только связи, но и взаимодействия явлений. Взаимодействие, будучи одним из типов связи, также имеющих временную длительность, намного усложняет картину причинно-следственных отношений. Следствие распространяет «щупальца» своего влияния не только «вперед» (в качестве новой причины, рождающей новое следствие), но и в определенной временной перспективе «назад», на производящую его причину, видоизменяя, истощая или увеличивая ее силы, особенно в тех случаях, когда причинная связь не мгновенна, дискретна, а континуальна, протяжённа.

Это растянутое во времени взаимодействие причины и следствия именуется принципом обратной связи. Он действует всюду, особенно во всех самоорганизующихся системах, где происходит восприятие, хранение, переработка и использование информации, как, например, в живом организме, кибернетическом устройстве, в обществе. Без обратной связи, корректирующей причинно-следственные отношения, немыслимы устойчивость, управление и поступательное развитие системы.

Так, например, повреждение кровеносного сосуда вызывает в качестве следствия не только кровотечение, но и активацию защитных механизмов, направленных в частности на ликвидацию самой причины кровотечения в плане регенерации дефекта сосуда. В случаях незначительных повреждений такое обратное воздействия способно значительно изменить производящую причину и даже полностью ее устранить.

Следовательно, говорить в этих случаях лишь о причинно-следственной связи нельзя, необходимо использовать правильное определение, а именно причинно-следственное взаимодействие или взаимообусловленность.
Лишь в простейшем частном и предельном случае можно представить причинно-следственную связь как одностороннее, однонаправленное действие. В сложных же ситуациях нельзя абстрагироваться от обратного и вторичного, во временном отношении, воздействия носителя действия, на другие, взаимодействующие с ним, тела, что связано со слож- ным дискретно-континуальным строением материи и изменениями временных ритмов. Так, при обратных связях в кибернетических устройствах взаимодействие причины и следствия приводит к тому, что последнее само становится причиной по отношению к породившей его причине. Причина и следствие, таким образом, меняются местами, но временное направление самого процесса причинения остается при этом неизменным.

Этиопатогенетические процессы в судебной медицине с учетом сложности организма и многообразности и многофакторности патологических и травматических воздействий в любых их проявлениях несомненно являются сложными и следовательно невозможно в исследуемых ситуациях, априори исключать наличие обратной связи причинной связи. Тем не менее, во всех экспертных суждениях отображается всегда лишь односторонняя направленность между причиной и следствием, что, по нашему мнению, не может являться отражением реальной действительности и должно быть исключено. Травматические процессы суть также результат протяженного и попеременного взаимодействия окружающего мира и организма в целом.

Итак, все причинно-следственные процессы в мире, а, следовательно, и во всех аспектах судебно-медицинской экспертизы вызваны не односторонним действием, а основываются, по меньшей мере, на отношении между двумя взаимодействующими предметами, и в этом смысле причинность должна рассматриваться не просто как вид связи, но и как тип взаимодействия.

Метафизические концепции видят только одну сторону причинной зависимости — от причины к следствию. При таком понимании невозможно объяснить принцип самодвижения материи, которое всегда выступает именно как взаимодействие. Объединение причинности и взаимодействия дает возможность прийти к «действительному каузальному отношению», не противоречащему принципу самодвижения материи. Причина и следствие — это отдельные звенья или разные стороны процесса всеобщего и универсального взаимодействия.

Таким образом, по нашему мнению, все вопросы, в буквальном смысле, относительно установления причинно-следственной связи судебно-медицинский эксперт из метафизической области должен трансформировать в свете континуальной концепции существования материи и в ответе на подобные вопросы вести речь только о взаимообусловленности. В противном случае односторонняя трактовка причинности должна рассматриваться как методологическая ошибка.