Баротравма легких

Баротравма легких - заболевание, характеризующееся повреждением и разрывом легочнои ткани с последующим поступлением альвеолярного газа в ткань легкого, средостения, подкожную клетчатку груди и в кровеносное русло. У 80% пострадавших баротравма легких возникает в результате резкого одностороннего повышения внутрилегочного давления при быстром всплытии с глубины на поверхность в изолирующих средствах дыхания, произвольной или непроизвольной (кашель, астматический приступ) задержке дыхания. Возникновение баротравмы легких при резком понижении внутрилегочного давления составляет 20% случаев заболевания и обусловлено дыханием водолаза из пустого дыхательного мешка аппарата.

В результате механического воздействия возникают обширные разрушения альвеол, бронхиол и кровеносных сосудов на границах соприкосновения двух сред - газовой и тканевой, резко отличающихся по своему физическому состоянию друг от друга. Внутрилегочный газ разрывает стенки альвеол и бронхиол, попадая прямым путем в кровеносные сосуды малого круга кровообращения и далее по сосудам большого круга кровообращения ко всем органам и тканям. Артериальная газовая эмболия приводит к местному и общему кислородному голоданию, закупорке многих кровеносных сосудов легких, головного мозга, сердца и других органов. Иногда газ под давлением поступает в плевральные полости с образованием пневмоторакса, в средостение и подкожно-жировую клетчатку шеи, реже происходит распространение газа в брюшную полость с образованием пневмоперитонеума.

При осложненной баротравме легких наблюдаются потеря сознания, парезы и параличи, mпоксемия, цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, которые возникают в ближайшие минуты после разрыва легких. Ввиду того, что при декомпрессионной болезни и баротравме легких наблюдается немало общих морфологических признаков, порядок исследования трупа при баротравме легких такой же, как и при декомпрессионной болезни. Должны быть проведены предварительные (до вскрытия трупа) рентгенологические исследования с целью выявления признаков пневмоторакса, газовой эмболии сердца, сосудов малого и большого круга кровообращения, произведена проба на пневмоторакс. При внутреннем исследовании сразу же по вскрытии брюшной полости (до вскрытия грудной полости) обращает на себя внимание набухающий в брюшную полость купол диафрагмы (на стороне поврежденного легкого), оттесняющий вниз печень и селезенку, что указывает на необходимость производства пробы на пневмоторакс и газовую эмболию сердца, нижней полой вены. При эвисцерации внутренних органов клетчатка, как правило, раздута и имеет пенистоячеистый вид, часть пузырей под плеврой выступает в просвет плевральной области. В легких наблюдается характерная картина для баротравмы: легкие увеличены в размерах (в случаях повреждения иного генеза легкое поджато к корню и уменьшено в размерах), полностью заполняют плевральные полости, на реберных поверхностях легких - следы вдавления ребер, под плеврой - кровоизлияния, крупные и мелкие разрывы. На поверхности легких и на разрезах мелкие разрывы легочной ткани макроскопически обычно не видны, однако хорошо видны окружающие их участки с кровоизлияниями (даже на полнокровном фоне). По ходу разветвлений бронхов отмечаются также мелкие разрывы и кровоизлияния. В просветах бронхов - кровянистая пена, кровь жидкая или со свертками. Для определения разрывов легких после перевязки сосудов и пережатия трахеи легочно-сердечный комплекс помещают в воду. Место выделения пузырьков воздуха при повышении внутриклеточного давления до 80-100 мм водяного столба укажет локализацию разрыва органа. Хорошие результаты при диагностике воздушной эмболии сосудов легкого и разрывов дает контрастная посмертная вазо- и бронхография. Нередки кровоизлияния по ходу сосудов в слизистую оболочку трахеи и бронхов.

Немаловажное значение при диагностике баротравмы легких имеет обнаружение признаков артериальной газовой эмболии. При попадании воздуха в вены легких, а затем в полости левого сердца дальнейшее распределение его зависит от положения тела. При горизонтальном положении тела в сонные артерии попадает примерно половина всего воздуха, а при вертикальном положении – весь воздух, попавший в легочные вены. Это обстоятельство нужно учитывать при диагностике баротравмы легких.

При гистологическом исследовании обнаруживается неравномерность альвеол, разрывы стенок мелких бронхов, острое вздутие легких с истончением и разрывом межальвеолярных перегородок и множественные кровоизлияния, полнокровие капилляров, наряду с очагами малокровия (обусловленными газовой эмболией). Видны также отдельные участки ателектаза.

При судебно-медицинском вскрытии трупа основным является обнаружение газовых пузырьков в сосудах мозга. Вскрытие сердца под водой нередко дает отрицательный результат, так как весь воздух выталкивается из левого желудочка в сосуды либо активно при работе сердца, либо после смерти при развитии трупного окоченения.
Обнаружение воздушных пузырьков в сосудах мягкой мозговой оболочки не имеет большого значения, так как это встречается почти постоянно даже при самом осторожном вскрытии черепа.

Наличие воздушной эмболии подтверждается в сосудах сплетения мозга. Для этого необходимо выполнить плавательную пробу с сосудистым сплетением головного мозга. После извлечения мозга по обычной методике необходимо раздвинуть большие полушария до обнажения мозолистого тела и осторожно рассечь его до вскрытия боковых желудочков мозга. После извлечения сосудистого сплетения про водится исследование невооруженным глазом и затем переносится в сосуд с водой. После погружения сплетения в воду, если имеются пузырьки воздуха, оно всплывает. Сушествует другой метод диагностики воздушной эмболии сосудистого сплетения мозга. После снятия свода черепа и удаления твердой мозговой оболочки голова трупа приподнимается и ямки основания черепа заполняются водой. Сосуды основания мозга и спинной мозг перерезают под водой. Затем из извлеченного мозга выделяется сосудистое сплетение и исследуется под микроскопом. Наличие пузырьков воздуха в сосудах сплетения мозга встречается исключительно при воздушной эмболии, являясь весьма характерным признаком.

Дополнительную объективную информацию дает исследование полостей среднего уха и придаточных пазух носа, обнаружение разрывов барабанных перепонок, гиперемии слизистых оболочек, иногда разрывами. Исследование трупа и производство дополнительных лабораторных и специальных исследований необходимо планировать с учетом того, что для баротравмы легких характерна преимущественно артериальная газовая эмболия. Таким образом, выявленный патоморфологический комплекс признаков, сопровождающий баротравму легких, позволяет судебно-медицинскому эксперту без особых затруднений отвечать на вопросы, поставленные представителями следственных органов.