Декомпрессионная болезнь

Декомпрессионная болезнь - профессиональное заболевание широкого контингента лиц, находящихся в условиях повышенного давления газовой среды, возникающее вследствие однократного или повторяющегося воздействия неадекватной декомпрессии, сопровождающейся образованием в организме свободного газа, что проявляется, как правило, поражением ряда систем и расстройством их функций и выявляется либо в непосредственной связи со снижением давления (острая декомпрессионная болезнь), либо без такой связи, в отдаленном периоде у водолазов, кессонных рабочих, акванавтов с большим стажем работы (хроническая декомпрессионная болезнь).

Причиной острой декомпрессионной болезни является пересыщение тканей, возникающее в результате их насыщения метаболически индифферентным газом (прежде всего, азотом при дыхании сжатым воздухом) в процессе компрессии и изопрессии и последующим неадекватным снижением давления. Так как практически всегда пересыщение возникает при всплытии (декомпрессии), эту патологию и называют декомпрессионной болезнью («болезнью снижения давления»). Ранее использовались термины «кессонная болезнь», «десатурaционная аэропатия», «болезнь сжатого воздуха», «водолазная болезнь».

Газовые пузырьки оказывают на организм троякое действие: механическое, рефлекторное и гуморальное (процессы на поверхности газового пузырька). Выявляются они в сосудистой сети всех внутренних органов, перикарде, миокарде, в полостях сердца, в оболочках головного мозга, в прикорневых венах и артериях легких, в кишечнике, сальнике, брыжейке, в мышечной ткани от макро- до ультрамикроскопических. Они оседают на стенках сердца и сосудов, обрастают фибрином и форменными элементами крови, превращаясь в «аэроэмболы». Смерть может наступить в тот-же час, спустя несколько часов после выхода из декомпрессионнои камеры и через 1-20 дней. В острых тяжелых случаях смерть наступает от тотальной блокады кровообращения газовыми эмболами сердца, расстройства функции стволовых отделов головного мозга (центральный паралич дыхания и сердечной деятельности).

В ходе проведения судебно-медицинской экспертизы исследованию подлежат материалы уголовного дела, в том числе и медицинские документы, данные технической экспертизы снаряжения, дыхательного аппарата, газовой смеси или смесей, труп пострадавшего. Все вопросы решаются комплексным исследованием с привлечением специалистов по спецфизиологии, снаряжению, с производством рентгеновского, лабораторных (гистологического, гисто-химического, судеб но-химического и др.) исследований.

Судебно-медицинский эксперт знакомится с характером выполняемых пострадавшим работ, условиями пребывания при экстремальном барометрическом давлении (спуск под воду, подъем в высокие слои атмосферы), особенностями специального снаряжения. Судебно-медицинское исследование трупа должно быть проведено до развития гнилостных изменений (не позднее 1,5-2 суток). Внутреннее исследование проводится в последовательности и с пpименением методик, направленных на диагностику этого вида патологии.

Диагностика декомпрессионной болезни основывается на совокупности признаков, обнаруживаемых в ходе судебно-медицинской экспертизы трупа. При наружном исследовании обращают внимание на признаки воздействия на пострадавшего резких перепадов барометрического давления: увеличение объема головы, шеи, туловища, конечностеи, сглаженность под- и надключичных ямок, подмьшечных впадин за счет эмфиземы кожи и подкожной клетчатки, мраморная окраска кожи (на фоне бледной окраски - контрастные, темно-синюшные пятна), иногда наличие столбиков газа в подкожных венах, крепитация пузырьков газа при ощупывании мягких тканей, местами - петехиальные внутрикожные кровоизлияния.

В передней камере глаза могут выявляться пузырьки газа, а вокруг пузырьков, расположенных в области радужки, - пояски кровоизлияний. Возможны кровоизлияния в области конъюнктив.

До начала внутреннего исследования для выявления газовой эмболии сердца, сосудов легких, головного мозга производится рентгенография головы и грудной клетки в двух проекциях, что дает возможность еще до вскрыпия трупа определить порядок его исследования. Далее приступают к вскрытию, начиная его с производства проб на пневмоторакс и воздушную эмболию. Вскрытие грудной полости при этом предшествует вскрытию полости черепа. Эмфизематозно вздутые ткани (особенно подкожная основа) режутся с характерным шуршанием или хрустом, отдельные пузырьки видны между слоями соединительной ткани, в венах, жировой клетчатке, сальнике, брыжейке, клетчатке забрюшинного пространства, иногда эти ткани как бы «нафаршированы» пузырьками газа. После производства пробы на пневмоторакс целесообразно провести рентгенографию сердца (если эмболию не удалось диагностировать до начала внутреннего исследования), а затем произвести пробу на газовую эмболию сердца, нижней полой вены.

Методика вскрытия трупа при подозрении на газовую эмболию имеет свои особенности. Срединный основной разрез начинают не от подбородка, а на уровне рукоятки грудины. При извлечении грудины перерезают реберные хрящи, за исключением первых двух, осторожно отделяют грудину от диафрагмы и средостения, приподнимают ее за нижний конец и перепиливают на уровне вторых межреберных промежутков. Затем ножницами разрезают сердечную сумку, приподнимают края разреза пинцетами или зажимами и наливают в полость сумки воду. В случае наличия газа в полостях сердце часто всплывает. Размеры его обычно увеличены, причем в основном за счет расширения правой половины сердца. Иногда уже сразу после разреза перикарда заметны газовые эмболы в венах сердца, расположенных под эпикардом. Удерживая сердце лопаточкой, производят проколы полостей сердца под водой. Через отверстия, как правило, выделяются крупные и мелкие пузырьки газа, а также вспененная кровь. При венозной воздушной эмболии обычно прокалывают правое предсердие и желудочек, но рекомендуют также вскрывать и левую половину сердца. В некоторых случаях пузырьки газа выделяются не сразу после прокола полостей сердца, а лишь после легкого массажа под водой легочной артерии или стенок сердца.

Некоторые авторы рекомендуют также производить прокол нижней полой вены, для чего под водой делается разрез пристеночной брюшины, края разреза разводят и в образовавшийся карман наливают воду, под которой и производят прокол стенки вены.

Описанные пробы на газовую эмболию применимы только на свежих трупах, так как при гниении происходит образование газовых пузырей в полостях сердца и сосудах для отличия гнилостных газов при пробе на воздушную эмболию можно использовать реакцию со свинцовой бумажкой, которая в присутствии сероводорода чернеет.

Далее органы исследуют с полной эвисцерацией по Шору. Целесообразно определять удельный вес органов. Отмечают в сосудах наличие вспененной крови. Ценным признаком являются аэротромбы, располагающиеся как на стенках крупных венозных сосудов, так и в полостях сердца. Они весьма стойки к гнилостному расплавлению и могут долго сохраняться. Пузырьки газа заметны также в подкожной клетчатке, в клетчатке сальника, брыжейки, забрюшинного пространства, которая имеет пенистый вид. Пузырьки газа содержатся также в паренхиме органов. Особенно наглядны изменения печени. Она увеличена в размерах, содержит большое количество пузырьков газа, при сдавлении и разрезе ощущается небольшой хруст. Отдельные участки печени могут даже плавать в воде. При гистологическом исследовании печени видны небольшие разрывы ткани, заполненные газом. При извлечении головного мозга из полости черепа по обычной методике посмертного проникновения воздуха в сосуды головного мозга не происходит, за исключением сосудов мягких мозговых оболочек. Проводится плавательная проба с сосудистыми сплетениями III желудочка головного мозга, в нем же невооруженным глазом и с помощью бинокулярного стереоскопического микроскопа выявляются пузырьки газа.

Таким образом, при полноценном исследовании судебно-медицинская диагностика декомпрессионной болезни не вызывает затруднений. Она строится, в основном, на данных секционного исследования.

Кроме того, следует иметь в виду, что воздух может проникнуть в сосудистое русло при различных хирургических и реанимационных мероприятиях (внутривенная катетеризация, искусственное аппаратное дыхание, непрямой массаж сердца, дренирование грудной клетки и брюшной полости, трепанация черепа, наложение искусственного пневмоторакса), а также при посмертных манипуляциях при взятии фибринолизной крови от трупа. При решении вопроса о прижизненном или посмертном образовании таких повреждений, помимо признаков, выявляемых с применением общепринятых способов и методик, следует учитывать, что при посмертной баротравме (декомпрессионной болезни) не происходит вспенивания крови в полостях сердца и сосудах, не образуются аэроэмболы (при условии, что не применялось искусственное кровообращение). для решения вопроса о состоянии здоровья пострадавшего в период, предшествовавшии травме, и наличии у него противопоказании к деятельности в условиях повышенного (пониженного) барометрического давления, помимо данных морфологического исследования, должны быть использованы и данные медицинских документов.

Систематическое воздействие повышенного давления, особенно при наличии в анамнезе острых случаев декомпрессионной болезни, приводит к суммированию изменении в органах и тканях и формированию хронической декомпрессионной болезни. Специфическим проявлением хронической декомпрессионной болезни является нарушение структуры костнои ткани в виде асептического остеопороза и остеонекроза.