Проблемы диагностики и установления степени тяжести вреда здоровью при колотом ранении шеи

Publication in electronic media: 02.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/437
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

г. Барнаул

В судебной медицине травма шеи в основном представлена повреждением тупыми предметами при ударах ограниченными предметами (например, руки, ноги) и сдавливаниях (например, странгуляционная асфиксия), также острой травмой с использованием режущих (например, убийства и самоубийства) и рубящих (например, расчленения) объектов. Колотые повреждения шеи встречаются не часто. Учитывая исключительно сложное строение этой части тела с большим количеством жизненно важных органов последствия этой травмы могут быть непредсказуемыми. При этом степень вреда, причиненная здоровью человека, может существенно меняться в зависимости от объема травмы. Колотые ранения позвоночника с повреждением спинного мозга являются относительно редкими случаями травмы, и большая часть из них представлена не криминальными обстоятельствами, а являются результатом дефектов выполнения медицинских манипуляций. Интерес представляемого на обсуждение случая состоит как в необычности условий и предмета травмирования, так и характера травмы с её последствиями.

Из обстоятельств дела следовало, что в результате личного конфликта известный мужчина нанес молодой женщине удар кулаком по голове, после чего ударил карандашом в область шеи справа. С жалобами на головную боль, головокружение в сочетании с болью в области шеи пострадавшая была направлена в ближайшую Центральную районную больницу. При обследовании хирургом было установлено, что общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Какой-либо явной патологии со стороны органов и систем больной, а также какой-либо неврологической симптоматики выявлено не было.

В области шеи справа обнаружена рана округлой формы, диаметром 1,0см с неровными осаднёнными краями, незначительным венозным кровотечением, при пальпации имеется легкая болезненность. Раневой канал слепой, заканчивается на глубине 1,5см. Больная отмечала ограничение движения в шейном отделе, которое сопровождалась болезненностью. Проведенное рентгенологическое исследование не выявило костной патологии. На основании объективной картины и анамнеза врачом поставлен диагноз: «Ушиб шейного отдела позвоночника, сотрясение головного мозга, колотая рана области шеи справа».

В этот же день больная была осмотрена заведующим хирургическим отделением больницы. Обследованием полностью подтверждена вышеописанная картина, кроме того отмечены гиперемия и отек кожи вокруг раны, без инфильтрации подлежащих подкожно-жировой клетчатки и мышц. Инородных тел в мягких тканях не выявлено. Функции глотания и дыхания не нарушены. Однако назначено повторное рентгенографическое исследование, по результатам которого возникло подозрение на наличие инородного тела «в проекции суставной щели справа между 6-7 шейными позвонками».

По телефону проведена консультация со специалистами краевого вертебрологического центра, в результате чего были получены рекомендации проведения антибиотикотерапии.

На следующий день проведен осмотр неврологом. Кроме болей в шейном и грудном отделах позвоночника им было установлено онемение правой кисти. Объективно каких-либо изменений указывающих на изменения со стороны черепно-мозговых нервов, асимметрию сухожильных рефлексов, нарушения координации обнаружено не было. При этом появились указания на гипостезию внутренней поверхности правой кисти.

На пятый день после травмы дежурный врач отметил снижение чувствительности в левой половине тела, слабость правой верхней и нижней конечности, что было расценено как психовегетативный синдром.

Через семь дней пребывания в стационаре, на фоне чистой, не воспаленной, покрытой корочкой раны, четко сформировалась картина онемения в области шейного и грудного отделов позвоночника, а также правой верхней и нижней конечности. Однако в связи с законченным курсом лечения большая выписана с улучшением.

По итогам анализа медицинских документов данное повреждение с учетом характера травмы и сроков лечения должно было оценено как легкий вред здоровью по признаку длительности здоровья менее 21 дня. Однако дальнейшее развитие событий принципиально изменило ситуацию.

После выписки из ЦРБ, на десятый день после травмы, больная самостоятельно прошла обследование в краевом диагностическом центре. Ей было проведено исследование позвоночника высокоразрешающей МСКТ на 4-х срезовом аппарате с толщиной среза 1,0мм. В результате было установлено, что у больной: «Сглаженность шейного лордоза и умеренный сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника. Справа выявлено инородное тело, размерами 9х28 мм, толщиной стержня 4мм, проникающее через межпозвонковое отверстие С 6-7 в спиной мозг на глубину до 12 мм. Ниже поперечного отростка С6 это инородное тело прилежало у отверстию позвоночной артерии».

Такая картина полностью соответствовала обстоятельствам происшествия и объясняла непонятную неврологическую картину.

После этого больная была повторно госпитализирована в травматологическое отделение МУЗ ГБ №1 г. Барнаула с диагнозом: «Открытая черепно-мозговая травма, острый период, колотая рана переднее боковой поверхности шеи справа, проникающая в позвоночный канал с повреждением спинного мозга на уровне спинномозговых сегментов С 6-7 и спинномозгового нерва С 7 справа. Инородное тело (фрагмент карандаша) позвоночного канала на уровне С 6-7 позвонков. Травматический отек спинного мозга. Правосторонний гемипарез с нарушением функции тазовых органов по центральному типу. Неврологический дефицит группы «С» по ASIA».

Назначена и проведена операция по удалению инородного тела из позвоночного канала. Операция прошла успешно. В послеоперационном периоде получала антибактериальную, сосудистую и метаболитческую терапию. Неврологический дефицит почти полностью купирован. Функция тазовых органов восстановлена. Остаточные явления представлены лишь гипостезией и снижением силы справа в зоне иннервации поврежденного корешка С 7. Больная вышла на работу.

На момент прохождения судебно-медицинской экспертизы каких-либо жалоб не предъявляла, самочувствие было хорошее. Несмотря на скудность кинических проявлений, приведших к недостаткам диагностики и оказанию медицинской помощи в неполном объеме, у больной имело место благоприятное разрешение проблемы (без развития угрожающих для жизни состояний и тяжелых последствий). Однако согласно п. 6.1.24. данное повреждение относится к опасным для жизни.

Подобные экспертные наблюдения, являясь типичной судебно-медицинской казуистикой, все же представляют большой интерес с научной, практической и организационной точки зрения. Обобщенный опыт проведения таких экспертиз позволит повысить профессиональный уровень практических экспертов, а в дальнейшем вносить правки в основополагающие судебно-медицинские документы.