Особенности судебно-медицинской оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях гипотермической травмы

Publication in electronic media: 02.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/433
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

г. Иркутск

Поскольку в силу своего географического положения наша страна охватывает обширные регионы с традиционно низкой зимней температурой – Сибирь, Дальний Восток, Крайний Север, холодовая травма всегда была актуальна для специалистов по лечению термической травмы в России.

Проблема холодовой травмы остается актуальной, несмотря на многолетнее изучение механизмов ее патогенеза и появление новых прогрессивных технологий лечения, в связи с чем, нами была проведена работа, целью которой явилась разработка и обоснование объективных оценочных критериев оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при гипотермической травме.

В ходе проведения исследований была прослежена четкая связь между количеством пострадавших от действия низких температур и временем года. Так, максимальное количество больных в ожоговом отделении Иркутской городской больнице № 3 (ИГКБ № 3) с гипотермической травмой наблюдалось зимой – 438 человек, а летом количество пострадавших от действия низкой температуры резко снизилось до 5 больных (весной – 138, осенью – 88 больных).

Согласно анализу архивного материала танатологического отдела Иркутского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы максимальное количество смертельной гипотермической травмы наблюдалось зимой – 423 человека, а летом количество пострадавших от действия низкой температуры резко снизилось до 38 (весной – 266, осенью – 267). Обращает на себя внимание и тот факт, что если в возрастных группах до 20 лет и старше 70 лет процентные соотношения между смертельной гипертермической и гипотермической травмой приблизительно равны, то в остальных возрастных группах наблюдается значительное преобладание гипотермической травмы как причины смерти. Так, например, в возрастной группе 41-50 лет гипотермическая травма как причина смерти составила 87,71%.

Холод оказывает на организм общее и местное действие. Общее действие холода приводит к общему переохлаждению, а местное вызывает отморожение.

При исследовании смертельной гипотермической травмы установлено, что общее переохлаждение послужило основной причиной смерти пострадавших в 1063 случаях, что составило 78,86% от всех трупов, исследованных по поводу термической травмы. В подавляющем большинстве пострадавшие являлись людьми трудоспособного возраста.

Также установлено, что несмертельная гипотермическая травма в виде общего переохлаждения организма за исследуемый период в г. Иркутске наблюдалась в 83 случаях. Из всех больных, поступивших в стационар ИГКБ №3 70 человек находились в адинамической стадии, 7 – в сопорозной, и у 6-ти больных общее переохлаждение организма было расценено лечащим врачом как состояние между сопорозной и коматозной стадиями. Общее переохлаждение организма, в большинстве случаев, также сопровождалось отморожениями небольшой площадью поражения и глубины, только в 2-х случаях наблюдались отморожения IV степени, повлекшие в дальнейшем проведение операций связанных с ампутацией конечностей.

Тяжесть холодовой травмы в виде отморожений определяется как площадью поражения, так и глубиной. По аналогии с ожогами, отморожения классифицируются: по площади (в процентах к поверхности тела) и по глубине поражения (различают 4 степени). В течение отморожений выделяют два периода – дореактивный и реактивный, который, в свою очередь, подразделяется на ранний и поздний. В зоне отморожения, независимо от площади и степени поражения, клинически и патологоанатомически прослеживаются три фазы течения: 1) воспаления; 2) развития некроза; 3) рубцевания и эпителизации ран. Клинические проявления реактивного периода отморожения меняются в зависимости от указных фаз течения.

При исследовании смертельной гипотермической травмы в ходе анализа архивных материалов танатологического отдела ИОБСМЭ установлено, что отморожения явились причиной смерти в 31 случае (2,30%). Их них в 2-х случаях отморожение было II степени, у 9-ти человек – III степени, у 21-го – IV степени.

Смертельный исход при отморожениях наступил вследствие развившихся инфекционных осложнений в виде пневмонии, гангрены, сепсиса и возникновения, вследствие этого, острой сердечно-легочной или полиорганной недостаточности.

При исследовании несмертельной травмы в виде отморожений установлено, что из 586 человек, находившихся на стационарном лечении в ИГКБ № 3, только у 3-х больных (0,52%) имелись отморожения I степени, у 85 (14,5%) – отморожения II степени, у 83 (14,16%) – отморожения III степени, у 415 (70,82%) наблюдались отморожения IV степени.

Обращает на себя внимание и тот факт, что площадь пораженной поверхности значительно меньше по сравнению с таковой при ожогах. Так, в подавляющем количестве случаев (около 98%), отморожения занимали менее 10% от общей поверхности тела, и только в 2% случаев – от 10 до 19% от общей поверхности тела. При этом, в 71,9% случаев длительность лечения больных с гипотермической травмой составила более 21 дня, а в 2,54% – превысила 120 дней.

У больных со II степенью отморожения в 2-х случаях лечение сопровождалось проведением операций, связанных с некрэктомией. У больных с III степенью отморожения пластические операции, связанные с восстановлением кожного покрова, проводились в 23-х случаях (т.е. у 27,71% больных с данной степенью отморожения), частичные ампутации и некрэктомии были проведены у 12-ти больных (14,46%). При отморожении 1У степени в 100% случаев проводились операции, связанные с ампутациями и пластикой, независимо от занимаемой площади поражения.

Тяжесть течения отморожения во многом определяется местными и общими осложнениями. Наиболее части отмечаются инфекционные осложнения. При тяжелых формах отморожений наблюдаются также изменения со стороны органов, не подвергшихся непосредственному охлаждению – воспалительные заболевания дыхательных путей, желудка и др.

Следует отметить, что в структуре термических травм холодовые поражения занимают особое место в связи со сложностью лечения, длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации пострадавших.

По нашему мнению, вопрос определения степени тяжести причиненного вреда здоровью при отморожениях следует решать также как и при действии высокой температуры – с позиций общего и местного действия низкой температуры.

Таким образом, основываясь на результатах экспериментальных, клинических и морфологических исследований, проведенных в последние годы учеными клиницистами, к опасным для жизни, по аналогии с ожоговой травмой, следует отнести: отморожения III-IV с площадью поражения превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения превышающей 15% поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения превышающей 20% поверхности тела.

После отморожений остаются рубцы, часто выраженные и деформирующие ткани, а при наличии отморожений в области суставов – контрактуры, анкилозы, приводящие к нарушению функции конечностей. Поэтому необходима оценка степени причиненного вреда здоровью человека вследствие гипотермической травмы и по признаку стойкой утраты общей трудоспособности, установленной в процентах.

На основании проведенных исследований, нами были обоснованы оценочные критерии по определению степени причиненного вреда здоровью человека при гипотермической травме, которые были одобрены РЦСМЭ и внесены в Приказ №194н от 24.04.08г. МЗ и Социального развития РФ «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», действующий с 16 сентября 2008 года.

Предложенные рекомендации были внесены в приказ по следующим позициям:

1. В раздел тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, внесены:

1.1 отморожения III-IV степени с площадью поражения, превышающей 10% поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения, превышающей 20% поверхности тела;

2. В раздел тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, вызвавшего расстройство жизненного важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (угрожающее жизни состояние):

2.1 последствия общего воздействия низкой температуры (общее переохлаждение организма), вызвавшие угрожающее для жизни состояние.

3. При оценке степени причиненного вреда здоровью по признаку длительности расстройства здоровью внесены:

3.1. при длительности расстройства здоровья сроком до 21 дня включительно – легкий вред здоровью;

3.2. при длительности расстройства здоровья сроком более 21 дня – средней тяжести вред здоровью.

4. В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности при травматических изменениях мягких тканей внесены следующие положения: