Проблема установления причинно-следственной связи в практике судебно-медицинской экспертизы

Publication in electronic media: 02.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/438
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

г. Барнаул

Одной из самых важных задач, решаемых врачом в своей практической работе, является установление причины (этиологии) расстройства здоровья пациента и способствовавших этому обстоятельств (факторов риска). Нередко этот вопрос для врача становится трудно разрешимым, и он вынужден говорить о комплексе условий, приведших к тому или иному состоянию. В клинической медицине подобный уход от проблемы обычно оправдывается ближайшей задачей врача бороться за жизнь больного, что ограничивает ситуацию до симптоматического лечения.

В судебно-медицинской практике необходимость установления причины причинения вреда здоровью человека доведена до абсолютного предела. При проведении экспертиз судебно-медицинскому эксперту приходится решать вопрос о причинности между событием и наступившим исходом. Это связано с тем, что лицо, причинившее повреждение, несет ответственность только в том случае, если установлена прямая причинная связь между внешним воздействием и вредом здоровью. Отсюда вытекает решение вопросов меры наказания обвиняемому или ответчику и объем компенсации пострадавшим или истцам.

Уместно привести выражение из Энциклопедии философии о том, что юриспруденция и право утратили бы всякий смысл, если бы люди не были наделены возможностью искать причины разнообразных нежелательных событий, таких как насильственные смерти, пожары и несчастные случаи. Это же верно в таких областях, как общественное здравоохранение, медицина (Р.Тейлор, 1967, с. 57).

В большей части установление такой связи для судебно-медицинского эксперта не составляет труда, так как причина является прямой, единственной и очевидной (аналогичная, сходная, часто встречающаяся). Но судебно-медицинский эксперт попадает в тупиковую ситуацию, когда имеется множество взаимно усугубляющих факторов, разрозненных по времени обстоятельств, незакономерно возникших исходов и т.д., усугубляющихся категорическими требованиями правоохранительных органов однозначно решить вопрос причинно-следственной связи исхода с указанной причиной. Разобраться в подобной ситуации с использованием рутинного опыта бывает затруднительно. Дело в том, что причинно-следственные связи могут быть внешние и внутренние, главные и неглавные, объективные и субъективные, всеобщие, особенные, единичные и др. В таком случае установление причины и следствия всегда дискуссионно и требует научного обоснования.

Характерный признак любого закона – повторяемость. Известно, что научный закон причинности гласит – каждое возникшее следствие имеет определенную, предшествующую ему причину. Причем равные причины, всегда порождают равные следствия. Под причиной (лат. causa) понимается явление, действие которого вызывает за собой другое явление, называемое следствием. Однако это вызываемое причиной следствие часто зависит от условий. То есть одна и та же причина при разных условиях вызывает неодинаковые следствия (но различия между причиной и условием трудноуловимы).

Так применительно к судебно-медицинской практике относительно просто решаются задачи установления причинно-следственной связи в тех случаях, когда расстройство здоровья является закономерным результатом телесного повреждения.

Приведем конкретный пример. Гр-ка А., 1974 г.р. поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли по всему животу с иррадиацией в левое надплечье, слабость, тошноту, головокружение. Была избита 17 часов назад, за медицинской помощью не обращалась. Общее состояние средней тяжести. Ребра на ощупь целые. Дыхание везикулярное. Пульс 88 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Локально: язык суховат, обложен белым налетом. Живот симметричный, отмечается легкое вздутие, при пальпации мышечное напряжение во всех отделах, равномерная болезненность. Симптом раздражения брюшина слабо положительный. Операция: лапароскопия. Заключение: Нельзя исключить перитонит. Операция: лапаротомия, зашивание разрыва тощей кишки. Санация и дренирование брюшной полости. Зашивание разрыва левого яичника. Во всех отделах брюшной полости мутный серозный выпот, пленки фибрина. В малом тазу небольшое количество крови. Разрыв кисты левого яичника 3,5 см. Выпот в объеме около 500 мл. Обнаружен разрыв стенки тощей кишки до 1 см в диаметре, который ушит. Стенки кисты яичника иссечены, яичник ушит отдельными узловыми швами. Брюшная полость промыта. Дренирование брюшной полости, ушивание послеоперационной раны. Гистологический диагноз биопсийного материала: Эндометриоидная киста. Заключительный диагноз: Тупая травма живота с разрывом кишечника, разлитой перитонит. Разрыв кисты левого яичника.

В данном случае тупая травма живота (как причина) выразилась в виде разрыва кишечника с разлитым перитонитом (следствие), что, безусловно, имеет прямую причинно-следственную связь. Трактовать в данном случае разрыв эндометриоидной кисты левого яичника необходимости не возникает. А если необходимость будет…?

Нередко возникают трудности при оценке тяжести причинения вреда здоровью лицу, при травле органа пораженного каким-либо заболеванием. При этом эксперт должен определить влияние имевшегося заболевания на формирования объема и тяжести травмы. Судебно-медицинскому эксперту необходимо в каждом отдельном случае разобраться, чем обусловлен исход повреждения и является ли он прямым результатом внешнего воздействия, или возник вследствие случайных предвходящих условий.

Следующий пример.. Гр-ка И., 1986 г.р. поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, головокружение. Два часа назад была избита неизвестным, получила удар ногой в живот. Из анамнеза установлено, что два года назад ей поводилась операция по поводу разрыва кисты правого яичника, возникшей после тренировки в спортивном зале. При осмотре живот участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации, симптом Щёткина положительный. Произведена диагностическая лапароскопия. В брюшной полости 300 мл крови, обнаружен разрыв кистозно-увеличенного левого яичника. Произведена резекция яичника и его препарат направлен на гистологическое исследование. Гистологический диагноз биопсийного материала: Киста желтого тела с кровоизлиянием. Послеоперационный период без осложнений, больная выписана через 10 дней в удовлетворительном состоянии.

Как в данном случае оценить тяжесть вреда причиненного здоровью гр-ки И.? По формальному признаку разрыв левого яичника – опасное для жизни повреждение, но здесь причиной его является заболевание – киста. Закономерен ли разрыв, как осложнение кисты яичника? Вполне, что в этом случае имеет прямое анамнестическое подтверждение. Но если имело место апоплексия, какое значение здесь имел удар ногой в живот?

Учитывая то обстоятельство, что разрыв кисты произошел непосредственно после удара, то можем ли мы установить между ними прямую связь. Следует отметить, что разрыв яичника произошел из-за происходящих в нем глубоких хронических болезненных процессов. Ведь повредить здоровый яичник ударом ноги в живот, вследствие его анатомического расположения, невозможно. Следовательно, разрыв яичника (следствие), в этом случае, должен рассматриваться как обусловленный индивидуальными особенностями организма потерпевшей в виде кистоза (основная причина) и причинная связь с ударом ноги в живот (усугубляющее условие) здесь не прямая, а случайная или косвенная.

В приведенном случае отказ эксперта от установления прямой причинно-следственой связи между воздействием внешнего фактора и возникновением опасного для жизни последствия ведет к необходимости признать невозможность установления тяжести вреда здоровью этому состоянию, так как оно является осложнением хронического заболевания. А удар – это условие осложнившее (ускорившее) течение самостоятельного заболевания и лишь косвенно связанное с ним.

Таким образом, в ходе проведения подобных экспертиз эксперт всегда должен помнить, что при всей схожести условий и причины, между ними есть принципиальное различие. Причина и следствие связаны между собой тем, что причина порождает следствие, в то время как условие не порождает, а лишь способствует этому.