К вопросу судебно-медицинского обеспечения посмертного органного донорства (почек) в Республике Татарстан

Publication in electronic media: 22.10.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/404
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и права, Казань 2010 Вып. 1

Кто знает, может быть,
жить - это значит умереть, а умереть - жить.
Эврипид

Долг врача – спасение человека, а приговоренного к смерти по болезни порой можно спасти лишь при пересадке органа от умершего, и это является проявлением наивысшей гуманности.

Рис. 1. Трансплантация почки в России и за рубежом (на 1 млн. населения).

Трансплантация трупной почки достаточно широко осуществляется в мире. В США, Испании, Франции, Австрии ежегодно проводится от 21,3 до 45,9 пересадок на 1 млн. населения. В Российской Федерации, в том числе в РТ, подобные операции проводятся значительно реже – 4,5 на 1 млн. населения (в РТ – 0,6) [10].

Первые шаги трансплантологической помощи в РТ были сделаны в 1987 г. Забор органов проводился в Казани, а пересадка органов больным жителям РТ – в клиниках Москвы.

Первая успешная операция по пересадке почки от умершего донора в Казани была проведена в 1991 г. С каждым годом количество подобных операций увеличивалось. В 2004 г. в РКБ было открыто отделение пересадки почки.

В 2003 г. серия судебных разбирательств в РФ, связанных с неоднознач-ным восприятием определения презумпции согласия на изъятие органов (ст. 8 Закона о трансплантации) [3] при заборе трупных донорских органов в клиниках Москвы, приостановила развитие трансплантации в России. Даже несмотря на вынесение четкого определения Конституционного Суда РФ № 459-О от 04.12.2003 г., после которого стало возможным продолжение посмертного донорства органов, судебные разбирательства, связанные с трансплантацией, продолжались до 2007 г. В период с 2004 по 2006 гг. пересадки трупной почки в Казани не осуществлялись.

С 25 апреля 2007 г. в Казани возобновлена работа по трансплантации почки от умерших доноров. За последние 3 года осуществлено 14 пересадок трупной почки (2007 г. – 6, 2008 г. – 2, 2008 г. – 9).

Правовая основа деятельности бюро судебно-медицинской экспертизы, как и любого лечебно-профилактического учреждения, сопряженного с трансплантацией органов и тканей человека, изложена в законодательных и подзаконных актах [1-10].

В Уставе ГКУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» прописано участие сотрудников бюро в «заборе органов и тканей у трупов» в целях последующей трансплантации в рамках действующего законодательства.

В соответствии с Законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека» забор органов от трупа-донора может быть произведен только с разрешения руководителя лечебно-профилактического учреждения, а в случае, «когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органа (органов) должно быть дано и врачом судебно-медицинским экспертом, который уведомляет об этом прокурора». Врач судебно-медицинский эксперт несет ответственность за неразглашение сведений о доноре, информирован о недопустимости продажи органов [3].

Разрешение может быть дано:

1. При соблюдении презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей, изложенной в статье 8 ФЗ РФ «О трансплантации органов и тканей» №4180-1 от 22.12.92 г. (с изм. от 20.06.2006 г.): «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».
2. После констатации врачами (реаниматологом, неврологом) смерти человека на основании диагноза смерти мозга, проведенной в соответствии с Приказом МЗ РФ от 20.12.2001г. №460 «Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга». Согласно этому приказу установление диагноза «смерть мозга» является самостоятельной диагностической процедурой, и оно напрямую не связано с деятельностью трансплантологической и судебно-медицинской служб.

В качестве потенциального органного донора рассматриваются инкура-бельные больные после развития у них, вследствие первичного или вторичного поражения головного мозга, осложнения в виде полного и необратимого прекращения функций последнего – смерти мозга, регистрируемое при работа-ющем сердце и искусственной вентиляции легких, или пациенты с установленной биологической смертью.

Разработанный нами алгоритм действия врача судебно-медицинского эксперта, привлекаемого к работе по трансплантации органа (органов), позволяет осуществлять судебно-медицинское обеспечение трансплантологической помощи населению в соответствии с требованиями закона.

Рис. 2. Алгоритм действий дежурного судебно-медицинского эксперта при заборе органов для трансплантации.

В соответствии с алгоритмом действия врач судебно-медицинский эксперт, участвующий в трансплантации почек, должен:

1. Изучить медицинские документы, обращая внимание на клинический диагноз и обстоятельства получения травмы (при необходимости уточнить их), собрать информацию о потенциальном трупе-доноре, прежде всего, по соблюдению ст. 8 Закона о трансплантации (презумпция согласия), удостовериться в наличии разрешения руководителя ЛПУ на изъятие почек и «Акта констатации смерти человека на основании смерти мозга».
2. Осмотреть тело потенциального трупа-донора, произвести оценку возможности решения экспертных вопросов (о причине смерти, механизме образования телесных повреждений и т.д.) после изъятия почек.
3. Информировать руководство бюро (начальника бюро или заведующего отделом экспертизы трупов) о принятом решении.
4. Оформить разрешение либо мотивированный отказ на забор почки (почек).
5. Уведомить правоохранительные органы об изъятии органов и тканей, оформив специальный бланк – уведомление.
6. Оказать консультативную помощь врачам ЛПУ по возможностям использования химико-токсикологической лаборатории бюро в обнаружении токсических, отравляющих веществ в организме трупа-донора.

Абсолютными судебно-медицинскими противопоказаниями к изъятию почек у трупов являются:

• запрет правоохранительных органов;
• случаи убийств и подозрение на убийство;
• заявление родственников на ненадлежащее оказание медицинской помощи;
• отсутствие установленного клинического диагноза;
• наличие телесных повреждений в области грудной клетки, живота, поясничной области, половых органов;
• в случаях, когда личность трупа не установлена;
• трупы иностранных граждан.

Судебно-медицинское обеспечение посмертного органного донорства должно способствовать развитию трансплантологической помощи населению Республики Татарстан.

Список литературы

1. Конституция РФ. – 1993.
2. Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» №5487-1 от 22.07.93 г. (с изм. от 02.02.2006 г. №23-ФЗ «О внесении изменений в ст.52 основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»).
3. Закон РФ №4180-1 от 22.12.92 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (с изм. от 20.06.2006 г.).
4. ФЗ РФ «О погребении и похоронном деле» от 12.01.1996 г. №8-ФЗ (с поправками).
5. Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ: №357 и Российской академии наук №40 от 25.05.2007 г. «Об утверждении перечня органов и (или) тканей человека - объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека».
6. Приказ МЗ РТ от 19.02.2009 г. №172 «О совершенствовании организации трансплантации почки пациентам с заболеванием почек в терминальной стадии…».
7. Приказ МЗ РФ от 20.12.2001 г. №460 «Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании смерти мозга».
8. Приказ МЗ и СР РФ: №357 и РАМН №40 от 25.05.2007 г., с доп. от 11.09.2007 г. № 596 и №76 «Об утверждении перечня органов или тканей человека – объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию органов и тканей человека…».
9. Приказ МЗ РТ от 19.02.2009 г. №172 «О совершенствовании организации трансплантации почки пациентам с заболеванием почек в терминальной стадии…».
10. Галеев Ш.Р. Организационные аспекты службы трансплантации органов в Республике Татарстан. – 2009.
11. Готье С.В. Достижения трансплантологии в Российской Федерации. - 2009.