Значение медицинской документации при проведении судебно-медицинских экспертиз (исследований) потерпевших, обвиняемых и других лиц

Publication in electronic media: 16.10.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/374
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и права, Казань 2010 Вып. 1

Количество судебно-медицинских экспертиз и обследований (рис.1) потерпевших, обвиняемых и других лиц в г. Казани ежегодно увеличивается, в том числе растет и объем изучаемой медицинской документации.

Рис. 1. Количество судебно-медицинских экспертиз (обследований) потерпевших, обвиняемых и других лиц в г.Казани за 2006-2008 гг., в том числе с медицинскими картами и историями болезни.

Из диаграммы видно, что за последние три года 40% обследований проводилось с изучением амбулаторных карт и 25% – с изучением историй болезней.

В судебно-медицинской практике медицинская документация является важнейшим юридическим документом, так как служит источником доказательства в процессе следственного и судебного разбирательства.

Согласно большой медицинской энциклопедии под «медицинской документацией» понимается «система учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание и качество оказываемой помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений» [1].

Формы медицинской документации едины для всей страны и вводятся только после утверждения Министерством здравоохранения Российской Федерации. Они состоят из двух групп основных документов – документов первичного учета и отчетных документов. В судебно-следственной практике наибольшее значение как источник доказательств имеет первая группа – документы первичного учета, к которым относятся: сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи, медицинские карты амбулаторного и стационарного больного, история родов, история развития ребенка и пр.

Рост экспертиз, проводимых с изучением медицинских документов, объясняется рядом причин: ростом правовой грамотности населения, нацеленностью потерпевших на увеличение сроков временной нетрудоспособности и поиск «посттравматических» заболеваний и осложнений, изменениями в законодательстве, внедрением высокотехнологичных методов обследований в медицинских учреждениях, расширением сферы услуг страховых компаний,.

Медицинские документы, в частности медицинские карты стационарного и амбулаторного больного, являются важнейшими и главными источниками доказательств среди всех других видов медицинской документации. Они являются основными документами, позволяющими проследить клинику, динамику заболевания, его ведущие симптомы и синдромы, сопутствующую патологию и другие факторы, оказывающие влияние на результат лечения и тактику медицинских работников в процессе диагностики и лечения.

Юридическое значение медицинская документация приобретает:

• при наличии у пострадавшего несмертельных повреждений, когда требуется установить степень тяжести причиненного вреда здоровью, орудие травмы и механизм его действия, а также разрешить другие вопросы, возникшие у работников правоохранительных органов;
• в гражданских делах о возмещении вреда, причиненного здоровью (при производственных, дорожно-транспортных и других травмах), когда возникает необходимость в определении процента утраты трудоспособности и т.д.;
• при производстве экспертиз дефектов оказания медицинской помощи (согласно Приказу ФОМС от 26.05.2008 г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» [2] впервые к ним отнесены нарушения правил оформления медицинской документации);
• при наступлении смерти в лечебных учреждениях от воздействия различных внешних факторов (от механической и другой травмы, отравлений и пр.).

Медицинский документ, изъятый лицом, назначившим экспертизу, из лечебного учреждения, нередко становится единственным источником информации и доказательством об имевшей место травме, что приобретает особую значимость в случаях, когда судебно-медицинская экспертиза проводится спустя значительные сроки после получения повреждений. Здесь и возникает вопрос о правильном и должном оформлении медицинского документа.

Однако в ходе проведения экспертиз мы часто сталкиваемся с тем, что оформление и ведение медицинской документации не всегда соответствует предъявляемым требованиям. Дефекты оформления встречаются не только на догоспитальном этапе (в амбулаторно-поликлинической сети), но и в период нахождения больных на стационарном лечении и заключаются в следующем:

• в отсутствии или небрежном заполнении медицинских документов, протоколов операций;
• в отсутствии или небрежном описании удаленного макропрепарата, патологоанатомических исследований;
• в нерегулярности ведения дневников;
• в однократных осмотрах;
• в малоинформативном, а в большинстве случаев и полном отсутствии описания клинической картины состояний больных и пострадавших, локального статуса (отсутствие или малоинформативное описание ссадин, ран, кровоподтеков и др.);
• в случаях травм костно-суставной системы, когда клинически выставленные диагнозы не подтверждаются рентгенологическим исследованием;
• в несоответствии диагнозов клинической картине;
• в недооценке «незначительных», по мнению врачей, повреждений;
• в диагнозах, не соответствующих правильной рубрифицированной формулировке;
• в расхождении данных медицинского документа и судебно-медицинского обследования.

Так как зачастую при получении травм пострадавшие первично обращаются за медицинской помощью в ЛПУ, большое значение приобретает грамотное и подробное описание локализации и морфологических признаков повреждений. Как правило, при оказании медицинской помощи или в процессе заживления морфологические признаки телесных повреждений утрачиваются, что приводит к изменению первоначального вида и невозможности их идентификации. Этим и объясняется необходимость детального описания, так как в дальнейшем можно судить о механизме и давности образования повреждений.

Краткие малоинформативные записи серьезно затрудняют оценку состояния больного, не позволяют определить тактику врача, подтвердить обоснованность тех или иных его действий, без чего невозможна их правильная юридическая оценка. Кроме того, дефекты оформления первичной медицинской документации приводят к невозможности оценить объем травмы, динамику состояния больного, объем и характер оказанной медицинской помощи, а, следовательно, не позволяют судить о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Иногда при анализе медицинских документов в ходе производства экспертиз обнаруживаются факты их фальсификации (исправлений, дописок, приписок). Записи, не соответствующие действительности, а также оформленные «задним числом», вводят в заблуждение правоохранительные органы, приводя к назначению дополнительных, повторных экспертиз.

Малоинформативность медицинской документации вынуждает эксперта прибегать к проведению дополнительных исследований, консультаций у специалистов того или иного клинического профиля, что сказывается на качестве и сроках производства экспертиз, которые в свою очередь влияют на сроки и исход расследования и могут привести к безнаказанности лица, допустившего правонарушение.

Список литературы

1. Большая медицинская энциклопедия. – 1977. – Т.7. – с.444.
2. Приказ ФОМС от 26.05.2008 г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».
3. Старченко А.А., Третьякова Е.Н., Тарасова О.В., Фуркалюк М.Ю., Рыкова И.В.. Нормативная терминология дефекта качества медицинской помощи – основа взаимодействия судебно-медицинской службы и врача-эксперта страховой медицинской компании // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «О проблемных вопросах в организации производства судебно-медицинских экспертиз». – 2009. – С. 119-124.