Судебно-медицинская экспертиза эстетических дефектов оказания стоматологической имплантологической помощи

Publication in electronic media: 17.12.2009 under http://journal.forens-lit.ru/node/47
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2008 Вып. 14

В Российской Федерации за последние десять лет отмечается постоянно устойчивый рост судебных исков пациентов в связи с дефекатами оказания стоматологической помощи. Довольно часто жалобы пациентов на некачественное оказание стоматологической услуги связаны с оказанием имплантологической помощи и протезированием на имплантатах. Происходят также изменения и в характере жалоб. Если несколько лет назад гражданские иски пациентов были связаны с такими дефектами оказания имплантологической услуги как дезинтеграция имплантатов, так и с их несостоятельность как внутрикостных опор под зубные протезы, а также с такими осложнениями, как перфорация верхнечелюстного синуса, нижнечелюстного канала, частичное обнажение и отторжение имплантата, перелом фиксирующего головку имплантата винта, перелом шейки имплантата и некроз костной ткани и т.д., то в настоящее время в основном жалобы вызваны недовольством пациентов эстетическими результатами имплантологической услуги и протезированием на имплантатах.

Проведенные нами социологические исследования 500 респондентов стоматологических учреждений г. Москвы свидетельствуют о том, что современные пациенты хорошо осведомлены о возможностях эстетических аспектов стоматологии и стремятся получить качественную во всех отношениях помощь.

Клиническая и экспертная практика свидетельствует, что даже при скрупулезном соблюдении хирургических и ортопедических принципов стоматологического иплантологического лечения не всегда достигается хороший и удовлетворительный косметический эффект.

Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на неудовлетворенность эстетическим результатом стоматологического иплантологического лечения свидетельствует, что основные причины недостатков эстетического характера связаны с тем, что стоматологи-имплантологи до оказания соответствующей помощи не учитывают эстетические факторы риска и не информируют об этом пациентов.

Кроме того, для экспертной оценки эстетических результатов стоматологической имплантологической и ортопедической помощи необходимо пользоваться объективными критериями, которые в стоматологии и судебной медицине не разработаны.

При производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по поводу дефектов эстетического характера оказания стоматологического иплантологического лечения мы пользуемся предложенной Франком Ренуаром и Бо Рангертом (2004) классификацией косметических (эстетических) факторов риска.

Указанные авторы выделяют следующие факторы риска.

1. Десневые факторы. Если линия улыбки проходит в область десны, то это является относительным противопоказанием для протезирования на имплантатах. При протезировании в указанном случае не возможно или очень сложно добиться хорошего эстетического результата. Пациент об этом должен быть проинформирован.

   Важное значение имеет качество десны. Чем больше зона кератизированной десны, тем более вероятна возможность получения положительного косметического (эстетического) результата. Тонкая десна плохо скрывает металлические края имплантата и абатмента и т.д.

2. Зубные факторы. Одонтометрические показатели зубов также имеют важное значение. Так треугольная форма является фактором риска, поскольку в таких случаях повышается необходимость в регенерации десневых сосочков.

   Определенное значение имеет расположение контактных пунктов. Так, если они во фронтальной группе зубов расположены на расстоянии менее 5 мм от уровня кости, то регенерация межзубных сосочков происходит практически во всех случаях. Вероятность регенерации сосочков снижается при увеличении расстояния между контактными пунктами и альвеолярным гребнем.

3. Костные факторы. Наличие углублений на вестибулярной поверхности является одним из факторов, затрудняющих имплантацию зубов. Часто до установления имплантатов возникает необходимость в трансплантации аутогенной кости или направленной костной регенерации. Если этого не сделать, то имплантаты будут установлены в неблагоприятном положении относительно предполагаемого протезирования.

   Костные факторы риска включают такие состояния, как наличие соседних имплантатов (при этом затруднительно добиться восстановления десневых сосочков между имплантатами из-за отсутствия между ними костной перегородки), вертикальной резорбции кости в результате травмы или заболевания пародонта, что приводит к появлению разницы между уровнем кости в области предполагаемой имплантации и уровнем кости в области соседних зубов (уровень коронки на имплантате может значительно отличаться от соседних зубов).

4. Субъективные факторы (факторы риска со стороны пациентов). Весьма важно определить реальную возможность выполнения предъявляемых пациентами эстетических требований. Чем выше требования, тем в большей степени возникает необходимость в непосредственном взаимодействии с пациентом и предоставлении подробной и реальной информации о возможных трудностях, ограничениях и продолжительности предполагаемого лечения.

Важное значение в достижении желаемого косметического результата имеет соблюдение пациентом правил гигиены полости рта и устранение зубного налета. При несоблюдении этих условий при наличии даже незначительного воспаления возможны негативные последствия, влияющие на способность десны к регенерации.

Определенное значение имеет характер временного протезирования. Временные протезы должны быть стабильными и не препятствовать пациенту осуществлять самостоятельную гигиену полости рта. При использовании съемного протеза следует исключить его подвижность, особенно в области имплантатов. Для этого оптимально подходят протезы с металлическим каркасом.

Основываясь на вышеизложенном, можно сказать, что при стоматологической имплантации и протезировании на имплантатах достаточная высокая вероятность возникновения самых разнообразных эстетических дефектов, которая может привести к жалобам пациентов.

Пациенты, принимавшие участие в нашем социологическом исследовании, отвечая на вопросы анкеты, указали, что красивая улыбка (а значит и красивые зубы!) имеет большое значение для укрепления ощущения благополучия, эмоциональной стабильности, положительного восприятия их другими людьми, достижения успеха в работе и взаимоотношениях.

Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической имплантологической помощи свидетельствуют о том, что зачастую при выборе параметров, на которые следует ориентироваться для достижения желаемого результата, эстетические аспекты вообще не принимаются во внимание. Показательно, что за период с 2004 по 2007гг. в Центральном Федеральном округе РФ при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз на некачественное оказание стоматологической имплантологической услуги в 32% случаях на основании жалоб пациентов и по определению судов комиссиям было предложено оценить эстетические характеристики, а именно соответствие цвета искусственных коронок зубов на имплантатах цвету соседних естественных зубов пациента. Решить этот вопрос оказалось достаточно сложно, так как пациенты исходили из своих субъективных восприятий и категорически отрицали наличие цветового соответствия.

Таким образом, разработка объективных и научно обоснованных критериев экспертной оценки косметических (эстетических) аспектов оказания стоматологической имплантологической помощи и протезирования на имплантатах является актуальной задачей судебно-медицинской науки и экспертной практики.