Особенности переломов нижней челюсти у лиц с дисплазией соединительной ткани и их судебно-медицинская оценка

Publication in electronic media: 14.06.2010 under http://journal.forens-lit.ru/node/170
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15

В. В. Дмитриев, А. Ф. Сулимое

г. Омск

Частота травм с повреждением костей челюстно-лицевого скелета достаточно высока, достигает 2,5-4% от числа прочих травм и имеет тенденцию к увеличению. При этом больные с переломами нижней че­люсти составляют от 35% до 90% общего числа пострадавших. Вопро­сам лечения переломов нижней челюсти посвящены многочисленные исследования. Однако, несмотря на успехи (внедрение новых и совер­шенствование существующих методов) в диагностике и лечении боль­ных, достигнутые в травматологии, отмечен рост числа осложнений. Частота гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти продолжает оставаться высокой и, по мнению ряда авторов, колеблется от 4,4% до 40% случаев. В этой связи представляется важ­ным выявить в структуре этого вида травмы роль предрасполагающей фоновой патологии. В литературе практически отсутствуют данные о структуре и механизме переломов в условиях, когда костный и мягкий скелет изменен диспластическим процессом, соответственно, подвер­жен воспалительным осложнениям при травмах. Рассматривая ДСТ как предсуществующую патологию для перелома нижней челюсти и любых травматических воздействий в широком смысле этого слова, ставится вопрос о критериях диагностики ДСТ при первичном оказании меди­цинской помощи и дальнейшем ведении больного.

Мы попытались провести сравнительный анализ оптической плотности кости применительно к пленочным снимкам у больных с пе­реломами нижней челюсти имеющих фенотипические признаки ДСТ и без таковых с помощью сканера, ПК.

Оптическая плотность (ОП) видеоизображения на рентгенограм­мах зависит, в первую очередь, от плотности тканей, через которые про­ходит рентгеновский луч. Известно, что черно — белое изображение по оптической плотности раскладывается на 255 тонов, в зависимости от интенсивности окраски пикселов (1 точка видеоизображения). Так, точка «0» соответствует абсолютно черному цвету. Соответственно точ­ка «255» — абсолютно белому. Таким образом, на рентгеновском ви­деоизображении, после его оцифровки, с помощью гистографического исследования можно определить оптическую плотность любого пиксе­ля, выделенной площади или всей рентгенограммы. Известно, что чем плотнее ткань, через которую проходит рентгеновский луч, тем более светлое изображение получается на негативе и, напротив, чем меньше плотность исследуемой ткани, тем темнее изображение.

При ДСТ создаются определенные особенности формирования кости: изменения соотношения слоев, снижения числа сосудов в едини­це объема, увеличение содержания основного вещества по сравнению с клеточной массой, что в свою очередь изменяет потенции кости. По­добные нарушения формообразования зависят от нарушения первичной структуры коллагена. Синтезирующийся неполноценный коллаген, име­ющий неплотную упаковку с элементами разволокнения, ведет к нерав­номерному распределению минерального компонента, а, следовательно, создаются условия для нарушения опорной функции кости в виде изме­нения плотности, прочности, эластичности, упругости.

С целью выявления патологии соединительной ткани у пациентов с переломами нижней челюсти и изучения частоты и характера травмы обследовано 160 пациентов, с переломами нижней челюсти различных локализаций. Всем пациентам проведен комплекс общеклинических исследований, включающий опрос больного, общий осмотр, осмотр по областям, инструментальное обследование.

Из 160 обследуемых фенотипические признаки ДСТ выявлены у 55 человек, что составило 34,4%. При анализе этиологической структу­ры переломов обращает на себя внимание значительное преобладание бытовой травмы, причем у многих пациентов с фенотипическими при­знаками ДСТ повреждения возникли в результате удара невооруженной рукой (67,3%), падения на плоскости с высоты собственного тела (4,8%), т.е. при незначительных по силе воздействиях.

Таблица 1

Распределение больных с переломами нижней челюсти по возрасту

Анализируя данные анамнеза, установлено, что в возрасте до 20 лет жалобы со стороны различных органов и систем имели 43% пациен­тов, к 25 годам — 87%, к 30 годам — 100%.

У пациентов с повреждениями нижней челюсти имеющие пато­логию соединительной ткани при физикальном обследовании наличие гематомы в области перелома наблюдалось в 92% случаев, болевой син­дром в 100% случаев. Нарушение прикуса и смещение отломков с раз­рывом слизистой было выявлено у 34 из 55 пациентов, что составило 62% . Локализация переломов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Локализация переломов нижней челюсти

Руководствуясь схемой, предложенной Соловьевым М.М., учиты­вающей в баллах локализацию перелома, наличие смещения отломков, отношение зуба к щели перелома и состояние тканей пародонта, 4 и 5 балов преобладали у пациентов с ДСТ (23,5% и 44% соответственно) а 3, 2 и 1 балл — у пациентов без ДСТ (59,2%, 8,6% и 3,7%). Посттрав­матические осложнения у этих больных носили, в основном, воспали­тельный характер в виде нагноения костной раны и развития травма­тического остеомиелита. Как правило, лечение их усложнялось более поздними сроками консолидации отломков. Сроки регенерации, а, сле­довательно, и сроки лечения у больных с фенотипическими признаками ДСТ удлинялись свыше 120 дней, что влекло за собой стойкую утрату трудоспособности.

Для исследования оптической плотности кости нами проведен сравнительный анализ предварительно оцифрованных рентгеновс­ких снимков у 30 пациентов мужского пола в возрасте 20-35 лет с од­носторонними ангулярными переломами, которые были разделены на 2 группы по 15 человек. В 1-ю группу вошли лица без фенотипических признаков ДСТ, во 2-ю с ДСТ. Все снимки подвергались обработке на персональном компьютере программой Trophy Windows. Измерения проводились в 4 точках (Т), непосредственно в 1 см от места перелома.

Пациенты с переломами нижней челюсти, имеющие фенотипи­ческие признаки ДСТ имели значительно меньшую оптическую плот­ность костной ткани, нежели пациенты без ДСТ. Среднее значение в группе 1 не опускалось ниже 150, в то время как в группе 2 оно не превышало 115. Кроме того, пациенты с фенотипическими признаками ДСТ имели тяжелую форму травмы с неблагополучным прогнозом исхода заболевания. Посттравматические осложнения у этих больных носили, в основном, воспалительный характер в виде нагноения кост­ной раны и развития травматического остеомиелита. Как правило, ле­чение их усложнялось более поздними сроками консолидации отлом­ков. Сроки регенерации, а, следовательно, и сроки лечения у больных с фенотипическими признаками ДСТ удлинялись свыше 120 дней, что влекло за собой стойкую утрату трудоспособности. Нарушение прикуса и смещение отломков с разрывом слизистой после получения травмы наблюдалось в 62%, что впоследствии приводило у таких больных к ин-валидизации в 53% случаев.

Таким образом, приведенные выше данные дают основания сде­лать вывод о наличии группы «особого риска» среди пациентов отде­ления челюстно-лицевой хирургии — группы больных с диагностиро­ванным синдромом дисплазии соединительной ткани, и об ощутимом различии структуры изолированной травмы нижней челюсти между этой группой и другими пациентами отделения, что в свою очередь раскрывает значимость в диагностическом и прогностическом плане информированности врача о патологическом фоне пациента — предсуществующей патологии — дисплазии соединительной ткани.