Судебно-медицинская оценка алкогольной интоксикации после воздействия внешних факторов и проведения реанимационных мероприятий

Publication in electronic media: 27.05.2015 under http://journal.forens-lit.ru/node/1041

---

УДК [613.81-099:613-036.882-08]: 340.6 На правах рукописи

Деркач Анатолий Викторович

14.00.24 – судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан, г. Астана, 2002

Работа выполнена в Акмолинской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Галицкий Ф.А.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Туребаев О.Н.
кандидат медицинских наук, доцент Карагубенов К. Д.

Ведущая организация: Казахский Национальный Медицинский Университет им. А.С. Асфендиярова

Защита состоится "___" декабря 2002г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета К 09.14.07 при Акмолинской государственной медицинской академии по адресу: 473000 Республика Казахстан, г. Астана, ул. Сары-Арка, д. 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Акмолинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "___" ______________ 2002г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, к.м.н. Байгаскинова С.К.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Научно-обоснованное установление наличия и степени алкогольной интоксикации при экспертизе живых лиц и трупов является одной из актуальнейших проблем судебно-медицинской практики и относится к наиболее перспективным направлениям судебно-медицинской танатологии (Томилин В.В. и соавт., 1997). В последнее время это проблеме посвящены исследования научных коллективов и отдельных исследователей (Гурочкин Ю.Д., 1990, Исаев Ю.С. и соавт., 1994, Кокорин П.А., 1992, 1995, Породенко В.А. 1996, 1997, Галицкий Ф.А. 1995, 1997, Витер В.И. 1995, Галеева Л.Ш. 1997, 1998 и др.)

Важное значение имеет точная диагностика алкогольной интоксикации у пострадавших, попавших в лечебное учреждение. Причем в последнее время, кроме решения вопроса о наличии алкогольной интоксикации и её степени, часто возникает необходимость установления количества спиртных напитков, употребленных незадолго до смерти, периода времени, прошедшего от приема этанола до совершения преступления, либо наступления смерти, степени алкогольной интоксикации в определенный промежуток времени если известна концентрации в крови и т.д. Для ответов на эти вопросы используются известные формулы Widmarka, а в них фактор β60 – величину, на которую понижается концентрация этанола в крови и моче в единицу времени (Бережной Р.В. и соавт. 1980).

Экспертная практика и научные исследования показывают, что в силу различных обстоятельств с момента воздействия внешнего фактора и взятия крови и мочи на наличие этилового спирта может проходить большой (до 6 часов и более) промежуток времени, в течение которого динамика алкоголя в организме может претерпевать значительные изменения. После воздействия на организм человека экстремальных факторов и нахождения его в критическом для жизни состоянии, меняется гемодинамическое равновесие, водный баланс, функции органов, последовательное развитие которых, непосредственно может отразиться на динамике этилового спирта, замедляя или ускоряя выведение его из организма (Томилин В.В. 1992, Лужников Е.А. и соавт., 2000, 2001, Raszeja S. et al., 1981, Meyers H.B. et al., 1990, Zink B.J. et al., 1994, Orsay E.M. et al., 1994, Kleemann W. J. et al., 1995, Winek C.L. Jr. et al., 1995, Sagie B. et al. 1998, Badawy A.A. 1998 и др.).

Таким образом на алкогольную интоксикацию воздействуют экстремальные факторы и проводимые реанимационные мероприятия, конкретно применяемый метод интенсивной терапии, которые могут значительно повлиять на общепринятые особенности распределения и выведения этанола из организма, а следовательно — и на объективность оценки алкогольной интоксикации.

Каких-либо систематизированных исследований динамики концентрации этанола после проведения реанимационных мероприятий не проводилось и другие механизмы изменения динамики концентрации, кроме изменений водного баланса, практически не изучались. Не проводилась и соответственно разработка объективных критериев судебно-медицинской оценки алкогольной интоксикации в вышеприведенных случаях.

Цель исследования

Изучить динамику концентрации этанола в организме при ряде патологических состояний после проведения реанимационных мероприятий, выявив при этом значение фактора β60 – величину, на которую понижается концентрация этанола в единицу времени и разработать судебно-медицинские критерии оценки алкогольной интоксикации.

В соответствии с целью исследования нами были сформулированы следующие задачи:

1. Исследовать динамику концентрации этанола в организме лиц с интоксикацией этанолом при ряде патологических состояний - отравление этиловым спиртом, черепно-мозговая травма (ЧМТ), механическая травма тела, кровотечение.
2. Изучить влияние на динамику концентрации этанола лекарственных препаратов, объемо- и плазмозамещающих растворов, вводимых в процессе реанимационных мероприятий
3. Изучить возможность обнаружения этанола в организме при оказании реанимационной помощи в процессе введения различных лекарственных препаратов и жидкостей.
4. На основании полученных результатов разработать критерии судебно-медицинской оценки алкогольной интоксикации при ряде патологических состояний после проведения реанимационных мероприятий.

Научная новизна

Впервые в судебной медицине проведены комплексные исследования динамики концентрации этанола в организме человека в процессе и после проведения реанимационных мероприятий; доказано отличие динамики концентрации этанола у лиц с бытовым потреблением этанола от лиц, подвергшихся реанимационным мероприятиям; изучена возможность обнаружения этанола в организме человека после введения лекарственных препаратов и разработаны критерии оценки алкогольной интоксикации в этих случаях.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Полученные данные позволяют расширить научные представления о роли экстремального воздействия на организм внешних факторов и роли введения большого количества объемо- и плазмозамещающих жидкостей, лекарственных препаратов на динамику концентрации этанола в организме человека. В результате исследований открываются перспективы для дальнейшего изучения этого вопроса. На основании полученных данных разработаны судебно-медицинские критерии оценки алкогольной интоксикации при проведении судебно-медицинской экспертизы лиц с интоксикацией этанолом после воздействия внешних факторов и проведения реанимационных мероприятий для объективизации экспертных выводов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При ряде патологических состояний (отравления этиловым спиртом, черепно-мозговая травма ЧМТ, механическая травма тела, кровотечение) и при проведении при этом реанимационных мероприятий с введением большого количества объемо- и плазмозамещающих растворов и лекарств, происходит значительное увеличение интенсивности выведения этанола из организма.
2. Выведение этанола из организма при этих состояниях (отравления этиловым спиртом, ЧМТ, механическая травма тела, кровотечение) и проводимых реанимационных мероприятиях происходит неравномерно, что обусловлено изменением функций и систем внутренних органов.
3. Выявленные особенности динамики концентрации этанола в организме при ряде патологических состояний и проводимых при этом реанимационных мероприятиях дают возможность разработать судебно-медицинские экспертные критерии оценки алкогольной интоксикации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенных заседаниях сотрудников кафедры (курса) судебной медицины государственной медицинской Академии г. Астана и областного бюро судебно-медицинской экспертизы (1997, 1998, 1999 г.г.); на научно-практических конференциях Акмолинской государственной медицинской академии (1996 - 2000 г.г.); на заседаниях научного семинара по медико-биологическим дисциплинам Акмол ГМА и Ученого совета педиатрического факультета Акмол ГМА (2001г.). Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры судебной медицина и патологической анатомии Акмол ГМА (2002г.); на заседании научного семинара по медико-биологическим дисциплинам Акмол ГМА (2002г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, подана заявка на изобретение в Казпатент (заявка № 2001/1698.1 от 27.12.2001г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 90 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 3 глав собственных исследований, методических рекомендаций, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 194 источника, в том числе 127 зарубежных. Диссертация содержит 11 таблиц и 17 рисунков.

Материалы и методы исследования

Материалом для настоящего исследования явились биологические жидкости – кровь, моча, ликвор из различных отделов ликворной системы и стекловидное тело от 126 лиц обоего пола в возрасте 16-93 года, из которых 81% составляли лица мужского пола.

Изъятие крови у живых лиц производилось на базе токсикологических отделений и отделений реанимации и интенсивной терапии больниц города Астана; и в случае их смерти - на базе Акмолинского бюро судебно-медицинской экспертизы в период с 1993-2002 гг. Для исследований использовали кровь, мочу, взятые динамически в приемном покое, в реанимационном отделении с целью контроля состояния организма в процессе проведения реанимационных мероприятий, а так же кровь и мочу, направленную врачами в судебно-химическое отделение бюро судебно-медицинской экспертизы г. Астана.

Концентрация этилового спирта в биологических объектах находилась в интервале: кровь – 0,28-7,0‰, моча - 0,3-6,9‰, ликвор из большой затылочной цистерны – 0,5-3,4‰, ликвор из люмбального отдела – 0,43-3,2‰, стекловидное тело – 0,51-3,8‰.

Распределение материала по группам исследований отражено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение материала по группам исследований

При анализе материала выявлено, что в подавляющем большинстве исследуемую группу составляли мужчины (82%) в возрасте 19-76 лет, причем в стационар они в 89,7% случаев поступали в стадии элиминации.

Как следует из таблицы 2, отношение введенной/выведенной жидкости превалирует в сторону введенной жидкости, при этом разница между средними значениями введенной и выведенной жидкости была наибольшей в группе с отравлением этиловым спиртом – 1115±93 мл.

При анализе данных установлено, что наибольший объем вводимых жидкостей приходился на группу отравлений этиловым спиртом – до 6730 мл, в среднем в этой группе введено 3547±82 мл лекарственных жидкостей. Наименьший объем введенных лекарственных препаратов нами отмечался в группе пострадавших с ЧМТ, что связанно с особенностями реанимационных мероприятий при данном патологическом состоянии.

Наибольший объем выведенной жидкости (мочи) также наблюдался в группе исследований пострадавших с отравлением этиловым спиртом – до 4000 мл, что вероятно связано с особенностями состояния организма и с проведением форсированного диуреза – увеличением водной нагрузки организма с последующей стимуляцией диуреза.

Объем введенных и выведенных жидкостей в процессе реанимационных мероприятий отражены в таблице 2.

Таблица 2 Объемы введенных и выведенных жидкостей

В группу лиц, у которых исследовалась возможность обнаружения этанола в организме при проведении реанимационных мероприятий, вошли лица без интоксикации этанолом (всего 66 человек). Учитывалось время, объем, вид вводимых жидкостей и лекарственных препаратов, пол, возраст, клинический диагноз. Критериями отбора в эту группу, для соблюдения принципа однородности, явились:

а) достоверное отсутствие в организме этилового спирта на момент поступления в стационар;
б) стойкое снижении его уровня ниже 0,5‰;
в) введение в кровеносное русло при проведении реанимационных мероприятий больших (до 6500мл) объемов объемо- и плазмозамещающих растворов и лекарственных препаратов, не содержащих или содержащих ничтожно малое количество этанола в своем составе.

Изъятие крови производилось путем внутривенного отбора крови из локтевых вен или подключичных катетеров во время проведения медицинских процедур. Перед изъятием место пункции обрабатывалось эфиром или фурацилином, использовались химически чистые и специально приготовленные инструменты и посуда. Все изъятые биологические жидкости помещали в химически чистые пенициллиновые флаконы, заполняя их по возможности до краев (для исключения воздушной среды), герметично закрывали резиновыми пробками и подвергали первичному судебно-химическому исследованию в течении 4-24 часов после изъятия. Образцы в это время хранились в холодильной камере.

Изъятие крови у трупа производилось в положении трупа на спине, путем чрезкожной пункции подключичной вены по Сельгиндеру шприцем (V=20мм³) через иглу диаметром 1,0мм одномоментно. Изъятие мочи при экспертизе трупов производилось при вскрытии мочевого пузыря, общепринятым на секции методом. Взятие ликвора (Фридман А.П., 1971) производилось а положении трупа на боку, пункционно из двух, удаленных друг от друга, отделов ликворной системы: большой затылочной цистерны и люмбального отдела с использованием иглы для люмбальной пункции длиной 9см, толщиной 1,3мм, снабженной не тугим мандреном. Изъятие стекловидного тела у трупов производили по методике Костырко И.Н. и соавт. (1972).

Концентрацию этилового спирта определяли газохроматографическим методом на хроматографе ЛХМ-80 (модель 1) (Химико-токсикологический анализ веществ, вызывающих одурманивание. Методические указания - М.,1987. - С.37-56.).

Анализ полученных результатов был проведен методами биологической статистики на ПЭВМ IBM PS/AT Pentium II 233 с использованием прикладной программы «Excel» из пакета MS Offise 2000. Нормальность распределения проверялась с использованием критерия асимметрии и эксцесса – во всех группах Asф<Asst (в среднем Asф<0,2), Ехф<Ехst (в среднем Ехф<0,5). Проверка гипотезы о равенстве генеральных средних была произведена двухвыборочным t-тестом для разных дисперсий при заданном уровне значимости 5%. Достоверность полученных результатов оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ результатов исследования концентрации этанола в крови, моче, ликворе и стекловидном теле убедительно показал более высокое значение β₆₀ у лиц, подвергнувшихся воздействию внешних факторов и проведению при этом реанимационных мероприятий, существенно и достоверно (Р<0,05) превышает значение фактора β₆₀ у лиц контрольной группы (таблица 3):

Таблица 3 Динамика выведения этанола (β₆₀) при некоторых патологических состояниях относительно контрольной группы.

Динамику концентрации этилового спирта при отравлениях этанолом изучали у больных, которые поступили в экстренном порядке в тяжелом состоянии и находились на стационарном лечении в токсикологических отделениях больниц г. Астана. В группу вошло 34 пострадавших, из которых 24 человека поступили в стационар в состоянии алкогольного опьянения тяжелой степени; из них в 6-ти случаях алкогольное опьянение сочеталось с отравлением уксусной кислотой, в 3-х - с отравлением медикаментами и в одном – сочеталась с отравлением азотной кислотой. Всем поступившим с первых минут проводили форсированный диурез путем введения больших (нами зарегистрировано до 6730 мл) лекарственных жидкостей - физиологический раствор (0,9% раствор NaCl); 4% раствор соды; 5%, 10%, 15%, 20% и 40% растворы глюкозы; гемодез, ацесоль, дисоль, трисоль, сбалансированный электролитный раствор (СЭР) и стимуляции диуреза мочегонными препаратами. Средний объем вливаемых жидкостей составлял 3547 ±64 мл, скорость введения была различной и регулировалась по состоянию больных.

При динамическом исследовании образцов крови и мочи в этой группе пострадавших с отравлением этиловым спиртом и проведением при этом реанимационных мероприятий наблюдали значительное увеличение скорости выведения этанола из организма. Средняя величина β₆₀ составила 0,28±0,02‰, максимально зафиксирован уровень β₆₀ - 1,2‰ при отравлении этиловым спиртом тяжелой степени. Превышение скорости выведения этанола из организма в этой группе над скоростью выведения в контрольной группе составило 245,5±20 %.

Динамику концентрации этилового спирта при кровопотери исследовали у 31 пострадавших, доставленных в тяжелом состоянии в алкогольном опьянении в различные отделения больниц г. Астана с колото-резаными и резаными ранениями с повреждением сосудов и органов шеи, грудной клетки, живота и конечностей.

При сравнительном анализе установлено превышение скорости выведения в этой группе над контролем на 236,4 ± 10 %. Максимально зафиксирован уровень β₆₀ - 0,96‰ при колото-резаном ранении грудной клетки с повреждением корня правого легкого. Среднее значение величины β₆₀ при состояниях, сопровождающихся кровотечением составило 0,26±0,03‰.

При изучении динамики концентрации этилового спирта при черепно–мозговой травме исследовали биологические объекты, взятые у 24 пострадавших с различными видами ЧМТ. При этом нами также отмечалось значительное превышение величины β₆₀ в этой группе над контрольными исследованиями на 227,3±10 %. Среднее значение величины β₆₀ составило 0,25±0,03‰, максимальное значение β₆₀ - 1,0‰.

В эту группу исследования динамики концентрации этилового спирта при механической травме тела вошли пострадавшие (37 человек) с диагнозами: "тупая травма тела", "тупая травма живота (или грудной клетки)", "сочетанная травма головы и туловища", а так же различные варианты их сочетания. В ряде случаев ЧМТ была включена в эту группу в сочетании с тупой травмой тела на основании того, что по анализу медицинской документации в каждом случае превалировала тупая травма тела.

Исследования динамики этанола в крови в этих группах показали на отдельных этапах максимальную величину снижения концентрации этанола в крови за 1 час (β₆₀) 0,76‰ при сочетанной травме головы и туловища с повреждением внутренних органов. В целом величина снижения концентрации этанола составляла 0,26±0,03‰. Величина β₆₀ основной группы превышала уровень β₆₀ контрольной группы на 236,4±10%.

Анализ полученных нами данных указывает, что во всех вышеперечисленных группах исследований, где имело место проведение реанимационных мероприятий у больных, находящихся в критическом состоянии и подвергнутых медикаментозной терапии, концентрация этанола в крови имеет свои особенности. Так, в отличии от классической кривой Widmarka содержание этанола в крови, имеющей равномерно убывающий вид, полученные нами кривые имеют периоды резких "подъемов", "снижения" и так называемых "плато", когда количество этанола в крови держится практически на одном уровне.

Среди предполагаемых механизмов такого выраженного изменения динамики этанола можно выделить несколько:

Во-первых, немаловажной причиной будут являться те изменения функций и систем внутренних органов, которые происходят при экстремальном воздействии на организм в качестве защитной реакции. Среди них особое место занимает снижение кровообращения и функции печени; скопление большого количества крови в брыжеечном русле, когда создаются условия для "депонирования" этанола с последующим всасыванием его в кровь. После проведения интенсивной реанимационной терапии с восстановлением системного артериального давления, кровотока в печени, микроциркуляторном русле кишечника в сосуды устремляется кровь из "выключенных" областей тела (внутренних органов, скелетных мышц) и оттекающая от желудка и кишечника, содержащая большое количество спирта, что вызывает новый подъем уровня этанола в крови.

Во-вторых, наиболее важным нам представляется введение большого объема (нами отмечено до 6730 мл) различных лекарственных жидкостей и препаратов. Такая порой двойная водная нагрузка несомненно разбавит имеющуюся концентрацию этанола как в крови, так и в межклеточной и внутриклеточной жидкости и будет разбавлять в дальнейшем всасывающийся этиловый спирт. Увеличение количества мочи будет способствовать выведению значительного количества неизмененного этанола из организма, что тоже напрямую сказывается на величине фактора β₆₀, увеличивая его. Вводимые лекарственные вещества могут как непосредственно влиять на этанол, так и опосредовано, через обмен веществ. Как известно, вещества, увеличивающие основной обмен, обычно увеличивают и скорость окисления этанола.

В-третьих, ряд авторов (Кудрявцев Р.В. и соавт. 1987, Ушакова М.У. и соавт 1988), предполагают, что концентрация эндогенного этанола (ЭЭ) зависит от уровня ацетоальдегида и катехоламинов, а ЭЭ служит своеобразным депо, куда уходит ацетоальдегид или откуда поступает ацетоальдегид, когда он необходим для связывания катехоламинов. Можно полагать, что на нейтрализацию того количества катехоламинов, выделяемого при таком сильном стрессовом факторе как нахождение человека в угрожающем для жизни состоянии потребуется большое количество этанола – бóльшее чем может предоставить ЭЭ.

И, наконец, в-четвертых, Уменьшение общего времени нахождения этанола в организме за счет увеличения значения β₆₀ так же связано с изменением степени участия ферментных систем, разрушающих этанол. Изучая состояние этанолокисляющих систем при смертельных отравлениях алкоголем, Породенко В.А. (1997) указывает, что при высоких концентрациях этанола в крови могут включаться и другие механизмы детоксикации, которые пока не выяснены. Возможно как раз и дополнительные пути метаболизма этанола, малоизученные на сегодняшний момент, играют ключевую роль в таком значительном увеличении скорости выведения этанола из организма человека при воздействии экстремальных факторов и проведения при этом реанимационных мероприятий.

При исследование возможности обнаружения этанола в крови, моче, ликворе и стекловидном теле после переливания жидкостей, не содержащих этиловый спирт использовали кровь от 66 больных с различной нозологией при отсутствии алкогольной интоксикации, взятую врачами для динамического контроля за состоянием больного. В 14 случаях биологические объекты исследовали каждый час (по возможности) в промежутке 1-26 часов у пострадавших с лабораторно подтвержденным отсутствием в организме экзогенного этанола. В 37 случаях производилось только по 2 забора объектов с интервалом между ними от 1 до 24 часов.

В 15 случаях концентрацию этанола исследовали каждый час у пострадавших в состоянии алкогольной интоксикации после снижения её уровни ниже 0,5‰ (экспертное значение) в промежутке времени 1-14 часов, максимально – в течении 26 часов. Во внимание принимали все вводимые лекарственные препараты, объемо- и плазмозамещающие жидкости. В доступной медицинской литературе изучали каждый лекарственный препарат на предмет наличия в их составе этилового спирта.

Пострадавшим в процессе лечения вводили следующие лекарственные препараты: допамин – в дозе 5-250мг, солюдекортин - до 150мг, адреналин 2,0мл, CaCl – 10,0мл, преднизолон – до 60 мг, атропин – 1,0мл, лазикс – в дозе 40-400мг, изоптин 1,0мл, пироцетам - 10,0мл по 3 р/сут, эуфиллин 2,4% - 5,0мл, витамины В1 и В6 – по 2,0мл; промедол 1%-1,0мл, 2,0 мл 1% лидокаина, пенициллина натриевая соль – по 1млн 6 р/сут, гентамицин – 80мг 2 р/сут; баралгин – 5мл, анальгин 50%, димедрол 1%; инсулин - в дозе до 30 ЕД, маннит 200 мл, папаверин 2,0 по 3 р/сут, эсенциале 5,0, алмагель – 1ст. ложка; викасол 2,0, гордокс 400 000 ЕД, трентал 5,0мл, рибоксин 10,0мл. Вводились следующие объемо- и плазмозамещающие жидкости: свежезамороженная эритроцитарная масса и свежезамороженна плазма - в объемах до 400мл, физиологический раствор (0,9%раствор NaCl); 4% раствор соды; 5%, 10%, 15%, 20% и 40% растворы глюкозы; гемодез, полюглюкин, реополюглюкин, желатиноль, макродекс, ацесоль, дисоль, трисоль, сбалансированный электролитный раствор (СЭР). Общий объем вливаемых жидкостей составлял до 6500мл, скорость введения – начиная со струйного до капельного внутривенного введения и регулировалась общим состоянием больного.

Во всех этих случаях в процессе проведения реанимационных мероприятий при введении в большом количестве лекарственных препаратов, при условии что они не содержат в своем составе этанол, либо содержат его в ничтожных количествах, повышение концентрации этанола в крови, моче, ликворе и стекловидном теле выше эндогенного и экспертного значения (0,5‰), нами не наблюдалось.

Таким образом, вышеизложенное позволяет считать, что при введении в организм человека объемо- и плазмозамещающих растворов, лекарственных веществ, не содержащих в своем составе этанол, обнаружения этанола в концентрации, превышающий допустимый уровень (0,5‰), не происходит. А обнаружение этанола в указанных объектах выше 0,5‰ у пострадавших после проведения реанимационных мероприятий, при отсутствии введения этанолсодержащих лекарственных препаратов, указывает на имевшее место экзогенное поступление этанола в организм.

Результаты исследования динамики концентрации этилового спирта в организме человека, полученные у живых лиц и трупов при ряде патологических состояний и проведения при этом реанимационных мероприятий, имеют большую практическую значимость для объективизации выводов об алкогольной интоксикации при экспертизе живых лиц и трупов.

В настоящее время в судебно-медицинской практике не имеется возможности оценить степень влияния реанимационных мероприятий на динамику концентрации этилового спирта в организме человека.
Проведенный статистический анализа цифрового материала позволяет нам утверждать, что при проведении реанимационных мероприятий после воздействия экстремальных факторов значительно увеличивается средняя скорость элиминации этанола из организма человека, причем это утверждение достоверно с точностью выше 95%. Следовательно, использование при расчетах по формулам Widmarka предлагаемой ныне действующими Методическими указаниями (1974) и Руководством по судебно-медицинской экспертизе отравлений (1980) величины β₆₀ равной 0,10-0,16‰ приведет к необъективной оценке алкогольной интоксикации.
Ввиду того, что экстремальное воздействие и проводимые при этом реанимационные мероприятия значительно влияют на величину β₆₀, то при расчетах по формулам Widmarka мы предлагаем использовать величину β₆₀, полученную нами при статистической обработки данных наших исследований (рисунок 1, таблица 4).

Таблица 4 Средние показатели фактора β₆₀ при различных экстремальных воздействиях и проводимых при этом реанимационных мероприятиях.

Средние значения скорости выведения этанола (β₆₀) из организма человека при различных патологических состояниях и проводимых при этом реанимационных мероприятиях.

Рисунок 1

При расчетах по известным формулам Widmark в случаях бытового употребления алкоголя, не сопровождавшегося угрожающим для жизни состоянием, при отсутствии воздействия экстремальных внешних факторов, можно использовать величину β₆₀, полученную нами при исследованиях, равную 0,11 ± 0,01‰.

После введения в кровеносное русло большинства используемых в настоящее время лекарственных препаратов какого-либо обнаружения этанола в организме человека или значимого увеличения концентрации эндогенного этанола не происходит.

Важное значение при этом имеет правильное взятие, упаковка, хранение и транспортировка биологических объектов для определения в них этилового спирта.

Объективным заключением о наличии алкогольной интоксикации можно считать при исследовании не менее 2-3 биологических жидкостей от живого лица и трупа. Кроме того, у живых лиц после проведения реанимационных мероприятий изъятие биологических жидкостей проводить с кратностью не менее 2-х раз с интервалом 1-3 часа.

При обнаружении в изъятых биологических объектах этанола необходимо убедиться в его экзогенном происхождении и исключить возможность образования обнаруженного в объектах этанола.

При анализе карты стационарного наблюдения больного, чьи объекты подвергаются экспертизе, необходимо исключить возможность введения этанолсодержащих жидкостей в процессе оказания медицинской помощи, в том числе и на догоспитальном этапе.

Обязательному учету подлежат все вводимые лекарственные препараты и жидкости, их доза и объем, а так же все проводимые лекарственные и диагностические процедуры. При отсутствии введения лекарственных препаратов, не содержащих этиловый спирт, обнаружение в образцах этанола свидетельствует об экзогенном поступлении этанола.

Двукратное взятие объектов позволяет установить факт потребления алкоголя, стадию интоксикации (резорбция или элиминация), скорость выведения и на основании этого, учитывая среднее значение, установленное нами для некоторых патологических состояний, произвести расчет по известным формулам Widmarka для установления количества алкоголя, принятого в составе спиртных напитков, для определения общего содержания алкоголя в организме в момент окончания приема спиртных напитков, вычисления концентрация алкоголя в крови на определенный отрезок времени и др. При этом необходимо учитывать, что значение β₆₀ разные при различных патологических состояниях приведенных в таблица 4.

В качестве примера изменения концентрации этанола в организме человека приводим экспертно-клинический случай. Пострадавший Д. 35 лет поступил в 20:45 часов в реанимационное отделение (МК № 26/32 от 20.04.99г. БСМП г. Астана) с диагнозом: "Колото-резанная рана правого бедра с повреждением сосудисто-нервного пучка. Геморрагический шок II-III степени. Алкогольное опьянение". При поступлении артериальное давление (АД) 60/0 мм рт. ст., пульс - 100 ударов в минут. В первые 2,5 часа пострадавшему было всего введено 3600 мл различных лекарственных препаратов, общий объем введенных жидкостей составил 6730 мл, диурез – 1400 мл; отмечалось нестабильное АД – 70/30, 100/50, 60/20, 70/50 мм рт. ст. Параллельно в образцах крови, взятых врачами в динамике в качестве контроля клинического состояния, исследовали этанол. Результаты количественного определения этанола в образцах крови пострадавшего Д. представлены на рисунке 2, из которого следует, что пострадавший Д. доставлен в больницу в стадии элиминации этанола.

В первый час скорость выведения этанола из организма (β₆₀) составила 0,44‰, что в 2,73 раза больше общепринятого значения (0,16‰). В промежутке времени с 00:0 до 01:00 часов отмечался незначительный подъем концентрации этанола в крови на 0,05‰ и в дальнейшем концентрация этанола продолжала снижаться со средним значением β₆₀ 0,41‰. Через 6 часов после поступления нами было зарегистрировано последняя концентрация этанола в крови – 0,45‰. Всего за истекший период (6 часов) с учетом волнообразного течения снижения концентрации этанола в организме пострадавшего Д. среднее значение β₆₀ составило 0,25‰.

Рисунок 2

При ретроспективном расчете концентрации этанола в крови пострадавшего Д. на момент поступления в стационар по формуле Widmarka:

Со = Ct + β₆₀ • Т,

где Со – условная максимальная концентрация алкоголя в крови; Ct - количество этанола в крови в момент исследования, равное в данном случае 0,45‰; β₆₀ – падение концентрации алкоголя в крови в единицу времени, выраженное в ‰ (за 1 час – β₆₀); Т – время в часах, прошедшее с момента приема спиртных напитков до исследования, равное в данном случае 6 часов мы получаем различные степени алкогольного опьянения.

Так, если в расчетах использовать общепринятое среднее значение β₆₀ равное 0,16‰ (Бережной Р.В. и соавт. 1980), то концентрация этанола в крови Д. на момент поступления в стационар равняется:

0,45 + 0,16 • 6 = 1,41‰,

что соответствует СРЕДНЕЙ степени алкогольного опьянения. Однако, как видно из рисунка 2, в действительности на момент поступления Д. в стационар концентрация этанола в крови пострадавшего Д. была 1,96‰, что соответствует СИЛЬНОЙ степени алкогольного опьянения.

Приведенный клинико-экспертный случай убедительно показывает изменения динамика концентрации этилового спирта в организме человека при кровопотере и влияние на динамику концентрации этанола проводимых реанимационных мероприятий.

Таким образом, оценка алкогольной интоксикации после воздействия экстремальных факторов и проведения реанимационных мероприятий достаточно сложна, требует знания сущности патологического процесса, предшествовавшего наступлению смерти, применяемого метода интенсивной терапии, которые могут значительно повлиять на общепринятые особенности распределения и выведения этанола из организма, а следовательно - на объективность оценки алкогольной интоксикации при экспертизе живых лиц и трупов.

Выводы

1. Динамика концентрации этанола в организме человека при ряде патологических состояний (отравление этиловым спиртом, ЧМТ, механическая травма тела, кровотечения) и проводимых при этом реанимационных мероприятиях значительно отличается от общепринятой, приводя к увеличению показателя выведения этанола из организма (β₆₀) на 223,3 – 254,5% и составляет в среднем:
   - при отравлении этиловым спиртом - 0,28 ± 0,02‰;
   - при механической травме тела - 0,26 ± 0,03‰;
   - при кровопотере - 0,26 ± 0,03‰;
   - при ЧМТ - 0,25 ± 0,03‰;
2. Под влиянием изменений в организме, происходящих в ответ на экстремальное воздействие и вследствие проведения реанимационных мероприятий, снижение концентрации этанола в крови происходит неравномерно и его графическое изображение имеет участки "плато", подъема и резкого падения в различных их сочетаниях с общей тенденцией к уменьшению времени обнаружения этанола в крови до 32 ± 2,3% по сравнению с контролем.
3. Введение объемо- и плазмозамещающих растворов, лекарственных препаратов не содержащих или содержащих в своем составе ничтожное количество этилового спирта, обнаружение этанола в крови и в моче как при жизни, так и после смерти не происходит.
4. Разработаны критерии судебно-медицинской оценки алкогольной интоксикации у человека после воздействия на него внешних факторов и проведения реанимационных мероприятий, которые позволяют объективизировать экспертные выводы при проведении судебно-медицинской экспертизы:
   а) У живых лиц изъятие биологических жидкостей проводить сразу после поступления в стационар с кратностью не менее 2-х раз с интервалом 1-3 часа в соответствии с общепринятыми правилами изъятия, упаковки и хранения, исключающие возможность введения, испарения или образования этанола в образцах, с учетом всех введенных лекарственных препаратов.
   б) Обнаружение этанола в указанных объектах выше 0,50‰ у пострадавших после проведения реанимационных мероприятий, при отсутствии введения этанолсодержащих жидкостей и возможности образования этанола при спиртовом брожении, указывает на имевшее место экзогенное поступление этанола в организм.
   в) Для ретроспективной оценки алкогольной интоксикации с использованием известных формул Widmarka, в которых используется показатель β₆₀ при различных патологических состояниях и проведении при этом реанимационных мероприятий в каждом случае необходимо использовать значения β₆₀, полученные в наших исследованиях.

Практические рекомендации

При проведении судебно-медицинской экспертизы алкогольной интоксикации у живых лиц и трупов после воздействия на человека внешних факторов и проведения реанимационных мероприятий необходимо знать и выполнять следующие условия:

1. У живых лиц изъятие биологических жидкостей проводить сразу после поступления в стационар с кратностью не менее 2-х раз с интервалом 1-3 часа в соответствии с общепринятыми правилами изъятия, упаковки и хранения, исключающие возможность введения, испарения или образования этанола в образцах.
2. Обязательному учету подлежат все без исключения вводимые лекарственные средства, их наименование, объем и время введения.
3. Обнаружение этанола в указанных объектах выше 0,50‰ у пострадавших после проведения реанимационных мероприятий, при отсутствии введения этанолсодержащих жидкостей и возможности образования этанола при спиртовом брожении, указывает на имевшее место экзогенное поступление этанола в организм.
4. При расчетах по формулам Widmarka, в которых используется показатель β₆₀ для установления количества алкоголя, принятого в составе спиртных напитков, для определения общего содержания алкоголя в организме в момент окончания приема спиртных напитков и вычисления концентрация алкоголя в крови на определенный отрезок времени и др., при различных патологических состояниях и проведения при этом реанимационных мероприятий в каждом случае необходимо использовать значение β₆₀, полученное в наших исследованиях и равное:
   - Отравление этанолом - 0,28±0,02‰;
   - Кровотечение - 0,26±0,03‰;
   - Механическая травма тела - 0,26±0,03‰;
   - ЧМТ - 0,25±0,03‰.
5. Оценка алкогольной интоксикации у живых лиц и трупов после воздействия на человека внешних факторов при проведении реанимационных мероприятий требует от эксперта знаний динамики концентрации этанола в организме, влияние на его концентрацию и скорость выведения, заболеваний и состояний организма, проводимых лечебных мероприятий и должна основываться на комплексном исследовании биологических жидкостей и анализе медицинских документов.
6. Полученные результаты позволяют объективно оценить алкогольную интоксикацию в случаях воздействия на человека внешних факторов и проведения при этом реанимационных мероприятий

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Деркач А.В. Судебно-медицинские исследования этанола при экстремальных и терминальных состояниях. Институтская научно-практическая конференция «Теоретические и практические проблемы медицины. Тезисы докладов. Акмолинский Государственный медицинский институт. Акмола 13-14 мая 1996г. С. 5.
2. Галицкий Ф.А., Деркач А.В., Зубович Л.А. Концентрация этанола в организме в период проведения реанимационных мероприятий Проблемы теории и практики судебной медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию судебно-медицинской службы Акмолинской области. Выпуск 1. Акмола - 1997г. С. 13
3. Деркач А.В. Судебно-медицинская оценка алкогольной интоксикации при кровопотери. Научно-практическая конференция «Теоретические и практические проблемы медицины. Тезисы докладов. // Акмолинский Государственный медицинский институт. Акмола – 1997г. С. 77-79.
4. Деркач А.В., Зубович Л.А., Шкиренко В.А., Грибуцкий К.П. Влияние реанимационных мероприятий на изменение концентрации этанола в организме человека. Проблемы теории и практики судебной медицины. Выпуск 2. Акмола - 1998г. С. 153-155.
5. Галицкий Ф.А., Деркач А.В. Динамика этанола в организме человека после воздействия экстремальных факторов и проведения реанимационных мероприятий. Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики //Материалы научных конференций кафедр судебной медицины и бюро судебно-медицинской экспертизы/ под ред. В.П. Новоселова, Б.А. Саркисяна, В.Э. Янковского. – Новосибирск: Ассоциация «Судебные медики Сибири», 1999. – Выпуск 4. – С. 49-52
6. Галицкий Ф.А., Деркач А.В. Пути элиминации этанола в организме человека и влияние на неё различных факторов (по результатам собственных исследований и литературы) Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики //Материалы научных конференций экспертизы / под ред. В.П. Новоселова, Б.А. Саркисяна, В.Э. Янковского. – Новосибирск: Ассоциация «Судебные медики Сибири», 2001. – Выпуск 6. С. 192-196
7. Деркач А.В. Влияние экстремальных факторов и проводимых реанимационных мероприятий на распределение и выведение этилового спирта на организм человека. Сборник научно-практических работ, посвященный 60-летию Центрального военного клинического госпиталя и 30-летию Центральной лаборатории судебных экспертиз МО РК. Алматы, 2001. С. 199-202.