Диагностика изменений ганглиев блуждающего нерва у новорожденных и детей грудного возраста

Publication in electronic media: 13.07.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/279
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5

С. Л. Парилов, В. И. Чикун

КГУЗ "ККБСМЭ", кафедра судебной медицины НПО ГОУ ВПО КрасГМА Роездрава, г. Красноярск

Заболевания и травмы центральной нервной системы детально изучены патологоанатомами и судебно-медицинскими. В то же время несмертельные патологические изменения парасимпатической нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста оказались в тени, и их роль явно недооценивается.

Согласно современным представлениям задачу восстановления и поддержания постоянства, нарушенного возбуждением симпатической системы, берут на себя парасимпатическая и метасимпатическая системы. В то же время симпатическая нервная система рассматривается как система, дестабилизирующая постоянство внутренней среды, тревоги и мобилизации защитных сил и ресурсов для активного взаимодействия с различными факторами.

Парасимпатическая иннервация органов с собственным ритмом осуществляется системой блуждающего нерва. Во внутричерепной части она состоит из пре-ганглионарных волокон одноименного (Х-ая пара) и языкоглоточного (1Х-ая пара) нервов и соответствующих им яремных ганглиев, располагающихся в одноименных отверстиях черепа. В шейной части - несколько ниже яремных отверстий располагаются узловатый ганглий Х-ой пары и каменистый ганглий 1Х-ой пары нервов. Далее, система включает в себя непосредственно ствол блуждающего нерва и входящие в него, и ответвляющиеся нервные стволики [2; 3; 4].

Оба нерва являются смешанными и состоят из чувствительных и двигательных волокон. В блуждающем нерве афферентные волокна составляют 80-90%, большая часть их замыкается в яремном ганглии. Все ганглии черепно-мозговых нервов являются чувствительными. Преганглионарные эфферентные волокна непосредственно замыкаются на метасимпатическую систему, афферентные -через вставочные нейроны ганглиев. Аксоны ганглионарных клеток формируют постганглионарные волокна, заканчивающиеся на эффекторных нейронах метасимпатической нервной системы органов с собственным ритмом.

Основная роль парасимпатической и метасимпатической систем состоит в осуществлении механизмов, обеспечивающих гомеостаз - относительное динамическое постоянство внутренней среды и устойчивость основных физиологических функций [8; 9].

В связи с этими данными без исследования системы блуждающего нерва не представляется возможным объяснить патогенез, особенно в случаях неожиданной смерти детей.

Многие исследователи выявляют симпатический дисбаланс у новорожденных и грудных детей и обнаруживают признаки морфологической незрелости блуждающего нерва. Авторы считают, что недостаточное или замедленное развитие эффективности эфферентной активности вагуса должно усиливать аритмогенный потенциал повышенной симпатической активности и допускают возможное развитие фибрилляции желудочков вследствие резкой активизации симпатоадреналовой системы, приводящей к выбросу катехоламинов, провоцирующих развитие жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма у ребенка с выраженным вегетативным дисбалансом [1; 14; 15; 16].

В литературе по технике исследования трупов новорожденных, детей раннего возраста и взрослых не обнаружено методов анатомического доступа к яремным ганглиям системы блуждающего нерва у детей [4; 5; 6; 13]. Поэтому были разработаны анатомические доступы к яремным ганглиям у детей разного возраста, не требующие дополнительных финансовых затрат и значительной потери времени [11; 12 ].

У новорожденных и детей в возрасте до 3-х месяцев использовали метод послойной отсепаровки мягких тканей шеи по М.С. Спирову [13], в сочетании с кожными разрезами по И.И. Медведеву [6]. После послойного исследования обнажался и осматривался блуждающий нерв, его узловатый и синокаротидный ганглии. Далее удалялся угол нижней челюсти вместе с суставным отростком (Рис. 1а, 1в), под контролем зрения вырезался верхнешейный отдел блуждающего нерва вместе с мягкими тканями и ганглиями яремных отверстий. Одновременно изымали сино-каротидные и верхние шейные симпатические ганглии.

Рис. 1.

У детей старше 3-х месяцев шейная часть системы блуждающего нерва исследовалась так же, как и у новорожденных. Чтобы осмотреть и изъять для микроскопии яремные ганглии применялся метод, разработанный для диагностики их повреждении при черепно-спинальной травме взрослых [11].

После эвисцерации органов грудной и брюшной полостей, угловым распилом вскрывался череп и извлекался головной мозг. Далее труп укладывали на столе лицом вниз, под шею подкладывали узкий (шириной 6-9 см) и более высокий, чем стандартный (15-20 см) подголовник. По И. И. Медведеву [6] распиливали затылочную кость, далее упирая в подголовник нижнюю челюсть и выпрямив позвоночник, слегка натягивая голову к себе, листовой пилой перепиливали дужки 1-7-го шейных позвонков [12] (Рис, 16). После этого, поперечными разрезами рассекая связки, последовательно удаляли перепиленные дужки, и часть затылочной кости. Аналогично (и только распилами) полностью вскрывали позвоночный канал и удаляли спинной мозг.

После вскрытия позвоночного канала и удаления затылочной кости, поперечными разрезами рассекали связки атлантозатылочных суставов. Затем, листовой пилой, от края распила затылочной кости по направлению к краям яремного отверстия, двумя параллельными распилами, пересекали основную часть затылочной кости. Костный фрагмент, прижимаясь лезвием скальпеля к кости, удаляли, и обнаженные ганглии вместе с яремной веной осматривали в блоке и изымали на исследование. Манипуляция повторялась на противоположной стороне. (Рис. 1в).

Таким образом, использование метода анатомического доступа к яремным ганглиям системы блуждающего нерва у детей позволило диагностировать патологические изменения яремных ганглиев и нервных стволов системы блуждающего нерва в 53 аутопсиях (65%) из 81 случая домашней смерти детей до года и, у 45 (58,4%) новорожденных из 77 наблюдений.

Список литературы

1. Корнеев, М. А. Анатомия черепных и спинномозговых нервов /М. А. Корнеев, О. С. Кулъбах. -СПб.: Фолиант, 2001. -С4-71.
2. Лысенко, О. В. Внезапная смерть грудного ребенка /О. В. Лысенко //Метод, рекомендации. -Барнаул 2004. - С 3-21
3. Ноздрачев, А. Д. Физиология сенсорных систем. Нервная регуляция висцеральных функций. Автономная нервная система / А. Д. Ноздрачев, Ю. И. Баженов, И. А. Баранникова //Начала физиологии. - СПб., 2001. - С.368-516.
4. Парилов, С. Л. Метод анатомического доступа к верхним ганглиям блуясдающего и языкоглоточного нервов при кранио-стталъной травме. Патент РФ № 2218105. зарегистрирован в Госреестре изобретений 10.12.03. /С. Л. Парилов, В. И. Чикун.
5. Парилов, С. Л. Модификация методики вскрытия позвоночника / С. Л. Парилов, В. И. Чикун //Вестн. меясрегион. ассоциации «Здравоохранение Сибири». -Новосибирск, 2001. -№б. -С. 126-127.
6. Gomes, H., Lallemand, P. Infant apnea and gastroesophageal reflux. Pediatr. Radiol. - 1992. - Vol. 22, N91.-P. 8-11.
7. Sachis P.N., Armstrong D.L., Becker L.E., Brian A.C. The vagus nerve and sudden infant death syndrome: A morphometriestudie. J. Pediatr.-1981.- Vol. 98, № 2. ~P. 278-281.